Что такое тромбофилия?

Понятие тромбофилии тесно связано с понятием гемостатического баланса. При нормальном гемостатическом балансе кровь находится в сосудистом русле в жидком агрегатном состоянии. Но при нарушении целостности сосудистой стенки она способна свертываться с образованием тромба, закрывающего повреждение сосуда, тем самым препятствуя кровопотере.

Если гемостатический баланс смещается в сторону снижения свертываемости крови, то повышается риск развития геморрагического синдрома и повышенной кровоточивости. Когда же гемостатический баланс смещается в противоположном направлении – в сторону повышения свертываемости крови, то можно говорить о тромбофилии – то есть о склонности к тромбообразованию, к тромбозам.

Тромбофилия считается одной из важнейших медицинских проблем. Она лежит в основе таких заболеваний, как инсульт, инфаркт миокарда, тромбоэмболия легочной артерии, тромбоз поверхностных и глубоких вен, которые способны привести к инвалидности и гибели человека. Например, в США, имеющих развитую систему здравоохранения, лабораторной диагностики и бережно относящееся к своему здоровью население, только от тромбоэмболии легочной артерии каждый год погибает более 350 тысяч человек.

Какие бывают тромбы?

Артериальные и внутрисердечные тромбы образуются в условиях высокой скорости кровотока, которая характерна для артериального русла в целом. Такие тромбы состоят преимущественно из тромбоцитов, связанных между собой нерастворимым белком фибрином. Это так называемые белые тромбы.

Основной причиной развития артериальных тромбозов является врожденная или приобретенная аномалия сосудистой стенки и патологическая активация тромбоцитов. Наиболее часто встречающаяся причина аномалии сосудистой стенки — это атеросклероз. Среди других причин можно выделить: врожденные аномалии развития сосудов, васкулиты различной природы, ангиоматозные образования, инфекционные повреждения эндотелия и ятрогенные (вследствие хирургического вмешательства) нарушения.

Венозные тромбы образуются в условиях более медленного кровотока. Они включают в себя значительное количество эритроцитов и большое количество фибрина. Это так называемые красные тромбы. В отличие от артериальных, венозные тромбы часто полностью перекрывают (обтурируют) просвет сосуда.

Основной механизм образования венозных тромбов связан с повышением свертываемости крови, снижением скорости кровотока и застоем крови (венозным стазом). Если такой тромб возникает в крупной, так называемой магистральной вене, это может привести к венозному застою, повышению внутриорганного давления, нарушению кровоснабжения и дистрофическим изменениям какого-то органа.

Если полной обтурации сосуда не наступает и кровоток в такой тромбированной вене сохраняется, это угрожает отрывом тромба или его части с появлением эмбола. Этим термином обозначают любые крупные нерастворимые элементы, циркулирующие по сосудистому руслу и не встречающиеся в нормальных условиях. Эмбол, мигрируя по сосудистому руслу, может полностью перекрыть просвет более мелкого сосуда, вызвав тромбоэмболию.

Тромбофилия редко бывает вызвана какой-либо одной причиной. Чаще всего это комбинированное состояние, возникающее вследствие совокупности патогенетических факторов. Ими могут быть:

• Повреждение сосудистой стенки, открывающее доступ крови к так называемым субэндотелиальным структурам. Субэндотелиальными структурами называются ткани и вещества, которые находятся под слоем эндотелиальных клеток, покрывающих сосудистую стенку изнутри. Субэндотелиальные структуры являются тромбогенными, поскольку способны активировать факторы свертывания крови и тромбоциты. К тромбозу может привести не только контакт крови с находящимися под эндотелиальными клетками веществами, но и попадание этих веществ в системный кровоток;

• Активация тромбоцитов циркулирующими в кровотоке индукторами или фактором Виллебранда, которые способные повышать агрегатную активность тромбоцитов и участвовать в их адгезии (прилипании) к сосудистой стенке в зоне ее повреждения;

• Дефицит естественных антикоагулянтов, находящихся в плазме крови, предотвращающих (контролирующих) ее избыточную свертываемость и тем самым защищающих от тромбозов;

• Резистентность факторов свертывания к системе естественных антикоагулянтов. Например, резистентность активированного V-го фактора свертывания к активированному протеину-С, вызванная наследственными или приобретенными причинами;

• Повышение концентрации факторов свертывания или появление в крови элементов, которые могут повышать контактную площадь, необходимую для свертывания крови. Например, появление в крови фосфолипидных микровезикул при гипергомоцистеинемии;

• Снижение активности фибринолитической системы, лизирующей (растворяющий) фибрин – основной структурный компонент тромбов;

• Реологические нарушения и стаз (локальный застой крови в каком-то участке сосудистого русла). К таким нарушениям могут приводить различные сосудистые аномалии (например, сосудистые опухоли, аневризмы, анатомически неправильный ход сосудов), длительная иммобилизация (например, при длительных путешествиях или после травм), нарушения ламинарного, упорядоченного, без турбулентных завихрений тока крови (например, в области атеросклеротических бляшек), повышение вязкости крови (например, при повышенном содержании клеток крови, прежде всего, эритроцитов или высокомолекулярных белков).

Наследственные причины, т.е. генетически обусловленные дефекты, выявляют у половины всех пациентов с тромбофилией. Одна из наиболее изученных, известных и часто встречающихся – мутация Лейдена. Это мутация гена V-го фактора свертывания, при которой в структуре гена в позиции 1691 (G1691A) азотистое основание гуанин заменяется на аденин. В результате в молекулах синтезируемого V-го фактора нарушается порядок аминокислот – в 506 положении аминокислота глутамин замещается аминокислотой аргинин. Мутация Лейдена очень распространена, особенно в гетерозиготной форме: в европейской популяции от 2 до16% людей являются ее носителями. Согласно последним исследованиям, мутация Лейдена – причина генетически обусловленной тромбофилии у 5-8% населения Земли.

Помимо наследственных причин тромбофилии, можно выделить и приобретенные факторы, не связанные с геномом пациента. Это возраст, различные патологии сердца и сосудов, атеросклероз, повышение вязкости крови при полицитемии или обезвоживании, операции и травмы, при которых в кровь попадает большое количество так называемого тканевого фактора, катеризации вен, особенно с длительным нахождением катетеров в венах, появление чужеродных компонентов в организме, например, искусственных сердечных клапанов, сосудистых стентов, искусственных суставов и имплантов.

Также к приобретенным факторам риска тромбообразования относят:

• Длительную иммобилизацию, неподвижное положение тела при длительных авиаперелётах и после травм, что способствует застою крови и тромбообразованию;

• Любые инфекции, аутоиммунные, аллергические и онкологические заболевания, которые приводят к появлению в крови антител, способных вызвать развитие так называемого антифосфолипидного синдрома. Антифосфолипидный синдром встречается у женщин значительно чаще, чем у мужчин и может на порядок повышать риск тромбоза;

• Заместительная гормональная терапия или прием любых препаратов, содержащих женские половые гормоны или их синтетические аналоги (эстрогены, прогестерон, фоллитропин), которые способны радикально повышать риск развития тромбоза. К таким препаратам относятся, например, комбинированные оральные контрацептивы;

• повышение активности II, V, VII, VIII, IX, X, XI факторов свертывания и фактора Виллебранда, снижение или повышение активности XII фактора, повышение концентрации ингибиторов активатора плазминогена. Стоит заметить, что не менее часто изменение активности факторов свертывания, особенно глубокое, может быть обусловлено наследственной предрасположенностью;

• Тяжелые воспалительные реакции, а также COVID-19 и постковидный синдром;

• Появление ингибиторов к естественным антикоагулянтам, например, к протеинам С и S;

• Онкологические заболевания;

• Проведение химиотерапии;

• Заболевания печени;

• Нефротический синдром.