О нарушениях гемостаза при коронавирусной инфекции и постковидном синдроме

Автор статьи - Главный врач НКЦПГ им. А.А. Шмидта, к.м.н., врач высшей квалификационной категории Альтшулер Б.Ю.

По данным Всемирной организации здравоохранения и Министерства здравоохранения Российской Федерации до 20% людей, перенёсших COVID-19, страдает постковидным синдромом. Постковидный синдром внесён в Международный классификатор болезней (МКБ-10, код рубрики U09.9). Он проявляется широким спектром нарушений, затрагивающих сердечно-сосудистую, нервную, дыхательную систему, опорно-двигательный аппарат. 

Со стороны свертывающей системы крови нарушения проявляются тромбофилией (повышенная свертываемость крови, склонность к тромбозам).

Тромбофилия и вызванные ей тромбозы стали одной из основных причин смертности при пандемии коронавирусной инфекции. Угроза тромбоза сохраняется и после выздоровления как проявление постковидного синдрома. Указание на это содержится во всех методических рекомендациях МЗ РФ по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции. Согласно сведениям МЗ РФ, повышение риска тромбоза свойственно 30% всех перенесших это заболевание.

Тромбозы отличает внезапность и катастрофическая быстрота развития на фоне предшествующего благополучия и хорошего самочувствия, вариабельность и тяжесть клинических проявлений, высокая летальность и риск инвалидизации со значительным ухудшением качества жизни. Тромбофилия может приводить к инсульту, инфаркту, невынашиванию беременности, выкидышам, поражению вен, тромбоэмолии легочной артерии. 

В течение месяца после выявления тромбоза глубоких вен из-за тромбоэмолии легочной артерии (ТЭЛА) умирают 6% пациентов. Даже благополучный исход не означает выздоровления. В отдаленном периоде формируется посттромботическая болезнь с глубокой дезорганизацией венозной системы и высокой вероятностью развития трофических язв. 

Еще одним осложнением становится хроническая постэмболическая легочная гипертензия, которая в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных. Ежегодно количество таких пациентов в нашей стране увеличивается на 90—100 тыс.

Также распространенным нарушением свертывающей системы крови после перенесенной коронавирусной инфекции может быть тромбоцитопения (уменьшение количества тромбоцитов ниже 150 тыс./мкл.) и связанные с ней геморрагические осложнения.

Количество тромбоцитов при коронавирусной инфекции и постковидном синдроме снижается иногда и до критически низких значений. Одновременно повышается агрегантная активность тромбоцитов. Причины этого до конца не ясны, но уже очевидно, что проблема существует и имеет клиническое значение. 

Возникновение тромбоцитопении при коронавирусной инфекции связывают с коагулопатией потребления, гиперагрегацией тромбоцитов, разрушением тромбоцитов антителами и макрофагами, прямым воздействием вируса на тромбоциты или на их предшественников (мегакариоциты) в процессе костномозгового кроветворения. 

Безусловно, не следует путать возможные геморрагические осложнения после перенесенной коронавирусной инфекции с гемофилией.  

Осложнения, аналогичные постковидному синдрому, могут развиваться и после вакцинации от вируса SARS-CoV-2, что в ряде случаев требует профилактического назначения антикоагулянтной терапии.. 

Основой любых мер по профилактике тромбозов и геморрагического синдрома является лабораторная диагностика свертывающей системы крови (системы гемостаза). На сегодняшний день это основной и безальтернативный способ получения необходимой диагностической информации. У этого направления диагностики существуют важные особенности, которые нужно принимать во внимание.

Свертывающую систему крови характеризуют:

• низкая стабильность компонентов, 

• плохая переносимость ими хранения и транспортировки, 

• малая информативность отдельных тестов, 

• сложность оценки и противоречивость результатов анализов крови при их высокой клинической значимости. 

Результаты, полученные не в специализированных лабораториях, могут вообще не коррелировать с клиническими проявлениями болезни, рисками для здоровья пациента и даже противоречить им. Последующая интерпретация врачами без необходимой подготовки, опыта работы, знаний лабораторных технологий, назначение ими лечения только усугубляет ситуацию. Этим диагностика нарушений свертывающей системы крови кардинально отличается от диагностики других патологических состояний.

Самоконтроль за состоянием свертывающей системы крови фактически невозможен. Портативные приборы для этого дороги и предназначены исключительно для ориентировочного контроля (по международному нормализованному отношению) только за приемом антикоагулянтов непрямого действия. Даже при регулярном получении нормальных значений с помощью таких устройств невозможно исключить угрозу тромбоза или риск кровотечений. Десятки важнейших параметров, характеризующих состояние свертывающей системы крови, этими приборами не учитываются.

Еще одной проблемой является очевидная недостаточность диагностических мер, предлагаемых официальными методическими рекомендациями для контроля за состоянием свертывающей системы крови. 

Так, последняя 16-я версия «Временных методических рекомендаций МЗ РФ по профилактике, диагностике и лечению коронавирусной инфекции» (от 18.08.2022) в разделах 4.2.2 и 5.8 рекомендует лабораторное определение только активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ), протромбина (в % по Квику), фибриногена и D-димера. В разделе 4.2.3. однократно упоминается определение антитромбина III, но не рекомендуется как обязательное. 

Любому знакомому с тематикой специалисту очевидно, что для заблаговременного обнаружения тромбофилии, тромботической готовности и профилактики тромбоза этого перечня исследований совершенно недостаточно. Определение D-димера позволяет обнаружить только уже состоявшийся тромбоз или развившееся диссеминированное внутрисосудистое свертывание крови (ДВС), но не предсказать и своевременно предотвратить их.  

Остальные перечисленные стандартные тесты предназначены в первую очередь для диагностики геморрагического синдрома (склонности к кровотечениям, гемофилии), обладая крайне низкой чувствительностью в отношении тромбофилии (склонности к тромбозу). Определение фибриногена на фоне любой воспалительной реакции для диагностики коагулопатии также почти бесполезно. 

Столь же недостаточным представляется выбор лабораторных исследований для диагностики коагулопатии при постковидном синдроме. 

Раздел 5.11 упомянутых методических рекомендаций МЗ РФ, посвященный диспансерному наблюдению за перенесшими коронавирусную инфекцию, вообще не содержит указаний на что-либо, кроме определения упомянутого D-димера. Также эти методические рекомендации не предлагают методов контроля за состоянием сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, что актуально как в острый период инфекции, так и после нее.

Такие же претензии можно предъявить и к другим доступным рекомендациям (например, Московского городского научного общества терапевтов). Складывается впечатление, что существующий и активно используемый в лабораторной диагностике богатый, апробированный инструментарий авторам рекомендаций незнаком или осознано игнорируется. Почему так происходит?

Причин для этого много, подробнее о них рассказано в нашей статье «Проблемы использования клинических рекомендаций в практической гемостазиологии». Одна из главных причин, по нашему мнению, состоит в том, что при составлении клинических рекомендаций и основанных на них медико-экономических стандартов основное внимание уделяется минимизации финансовых затрат и максимальной технологической доступности. 

Как следствие, в настоящее время у большинства пациентов, страдающих постковидным синдромом, отсутствует возможность за счет государственных программ бесплатной медицинской помощи пройти полное, достоверное исследование свертывающей системы крови, диагностику рисков тромбоза и кровотечений.

Научно-клинический центр патологии гемостаза имени А.А. Шмидта специализируется на диагностике и лечении нарушений в свертывающей системе крови и имеет собственную лабораторию. Лаборатория клиники оснащена современным оборудованием производства Японии, Германии, США и России, которое позволяет проводить самый широкий перечень исследований гемостаза из доступных в нашей стране. Соблюдение строгих технологических требований гарантирует получение достоверного результата. Срок выполнения исследований, вне зависимости от объема работы, не превышает 6 часов, все результаты выдаются в тот же день. Специалисты клиники прошли длительную подготовку и могут оказать серьезную консультативную помощь в назначении исследований и интерпретации полученных результатов.

Применительно к диагностике риска тромбозов при постковидном синдроме НКЦПГ им. А.А. Шмидта разработаны диагностические программы, различающиеся по глубине и стоимости обследования. Учитывая сложность диагностики нарушений системы гемостаза, мы рекомендуем воспользоваться наиболее полной программой, но и при выборе экономного варианта наиболее явные риски будут диагностированы.

№32. Диагностика постковидного тромбоза (эконом)
№33. Диагностика постковидного тромбоза (оптимум)
№34. Диагностика постковидного тромбоза (премиум)