Тромбоз путешественника

Автор статьи - Главный врач НКЦПГ им. А.А. Шмидта, к.м.н., врач высшей квалификационной категории Альтшулер Б.Ю.

Оглавление
1. Путешествия и здоровье
2. Немного истории
3. Официальная статистика
4. А что в реальности?
5. Причины и механизмы
6. Факторы риска
7. Как защититься?
8. Где пройти диагностику на риск «тромбоза путешественника»?

Примечание: Комплексы исследований, направленных на диагностику риска «тромбоза путешественника»:
№40. Диагностика риска "тромбоза путешественника" (эконом)
№41. Диагностика риска "тромбоза путешественника" (оптимум)

Путешествия и здоровье

Каждый год почти два миллиарда людей пользуется авиационным транспортом. Из них 7% совершают длительные авиаперелеты. В связи с увеличением числа и дальности беспосадочных авиаперелетов, возрастанием количества пассажиров, в том числе старшего возраста, изучение влияния таких путешествий на здоровье приобретает особую актуальность.

Какими рисками для здоровья они сопровождаются? Это изменение давления и дефицит кислорода в салоне самолета, возможность заражения инфекционными заболеваниями в условиях скученности, нервно-психическое напряжение, сбой биологических ритмов при пересечении часовых поясов и венозные тромбоэмболии. 

Немного истории

Уже в прошлом веке было установлено, что венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО) представляют потенциальную опасность при путешествиях на большие расстояния. И не только воздушным, но и, что не менее важно, наземным транспортом. С чем это связано? 

Еще в 1940 году английский врач K. Simpson заметил увеличение частоты тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА) среди жителей Лондона, вынужденных во время войны длительно находится в тесных бомбоубежищах. 

На связь авиационных перелетов с ВТЭО первым, по-видимому, обратил внимание J. Homans в 1953 году. 

В 1977 г. I. Symington и B. Stack в статье «Pulmonary thromboembolism after travel» («Легочная тромбоэмболия после путешествий») сообщили о нескольких случаях тромбоэмболии легочной артерии после авиаперелетов в экономическом классе самолета. Он так и назвал это – «синдром экономического класса». 

Спустя 11 лет Cruikshank J.M., Gorlin J., Jennett B. в статье «Air travel and thrombotic episodes: the economy class syndrome» («Авиационные путешествия и случаи тромбозов: синдром экономического класса»), опубликованной самым авторитетным медицинским журналом «Lancet», вновь употребили этот термин для описания легочных тромбоэмболий после авиаперелетов. Любопытно, что двумя из описанных в статье пациентов были сами авторы. Причем у одного из них тромбоз произошел после путешествия бизнес-классом. 

После этого в медицинской периодике постоянно стали появляться сообщения о тромбозах после авиаперелетов. 

Проведенный статистический анализ доказал, что авиационные путешествия продолжительностью более 4 часов – это важный фактор риска развития венозных тромбоэмболических осложнений. 

В 2001 году Lapostolle F., Surget V., Borron S.W и др. в статье «Severe pulmonary embolism associated with air travel» («Тяжелая легочная эмболия, связанная с авиаперелетами»), опубликованной в английском медицинском журнале, продемонстрировали, что увеличение частоты и риска развития легочной эмболии связано с длительностью авиаперелета. 

Kraaijenhagen R.A., Haverkamp D., Koopman M.W. и др. в статье «Travel and risk of venous thrombosis» («Путешествия и риск венозных тромбозов»), также опубликованной в 2000 году в журнале «Lancet», показали, что короткие авиаперелеты продолжительностью менее 3-х часов, по-видимому, не повышают риск развития легочной тромбоэмболии. 

Об актуальности проблемы говорит то, что в марте 2001 года Всемирная организация здравоохранения организовала международную конференцию, посвященную авиаперелетам и венозному тромбозу. В ней приняли участие эксперты по венозным тромбоэмболиям и представители авиакомпаний. На встрече обсуждались риски развития тромбоза во время авиаперелетов и меры по его профилактики.

Официальная статистика

В настоящее время считается, что наибольший риск для развития ВТЭО представляют длительные авиационные путешествия продолжительностью более 8 часов. 

Авиаперелеты продолжительностью менее 4 часов признаются относительно безопасными, но только для молодых лиц не имеющих факторов риска. 
Путешествия продолжительностью 4-8 часов представляют угрозу, особенно для пассажиров с предрасположенностью к тромбообразованию. 

Как часто возникают такие тромбозы? Какова вероятность, что это может случится с Вами? Что говорит статистика? 

Риск венозного тромбоза возрастает в 2,5 раза при перелетах длительнее 8 часов. 

Он возрастает на 18% на каждый двухчасовой период увеличения продолжительности путешествия и на 26% для каждых дополнительных 2 часов путешествия по воздуху. 

Для здоровых людей старше 50 лет риск получить тромбоз составляет 0,17% для перелетов длительнее 4-х часов и 0,2% для перелетов длительнее 12 часов.

Обращаем внимание, что эта статистика приведена для здоровых людей, не входящих в группы риска развития тромбозов.

Большинство тромбозов развиваются в течение первых двух недель после авиаперелета. Наибольшая вероятность тромбоза существует на 4 день, но риск его возникновения сохраняется в течение еще месяца после приземления. 

По разным данным, частота тромбоэмболий легочной артерии (ТЭЛА), вызванных авиаперелетом, составляет в среднем 1 случай на 1 миллион пассажиров, увеличиваясь с ростом дальности перелета до 5 случаев. Для пассажиров старше 65 лет вероятность погибнуть во время авиапутешествий от ТЭЛА в 4 раза выше. 

Казалось бы, в абсолютных цифрах – не много. Но именно ТЭЛА становится причиной 1/5 всех смертей в самолетах и аэропортах. Поэтому среди других рисков, связанных с перелетами, тромбозам придается очень большое значение.

Частота обнаружения тромбозов вен нижних конечностей без развития ТЭЛА значительно выше и составляет 5—10% среди всех пассажиров, регулярно совершающих длительные авиаперелеты. 

Запись на прием

А что в реальности?

Однако эти цифры являются лишь «вершиной айсберга». Истинная частота венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), вызванных с авиаперелетами или другими способами путешествий, неизвестна. 

Причина в том, что комплексная диагностика венозных тромбозов с финансовой точки зрения достаточно затратна и неприменима для популяционных исследований. Клинические методы без лабораторной и инструментальной диагностики неспецифичны и отличаются низкой чувствительностью. 

Поэтому бессимптомные тромбозы и тромбоэмболии мелких ветвей легочных артерий скорее всего ускользают от исследователей. 

Сегодня в медицине «тромбозом путешественников» считают любой эпизод ВТЭО, резвившегося в течение 4 недель с момента путешествия по воздуху или по суше. 

Причины и механизмы

Каковы причины и механизмы (или, как говорят врачи, этиология и патогенез) развития тромбозов при путешествиях? 

Его этиология вполне соответствует классической, известной еще с 19-го века триаде Вирхова: 

- замедление кровотока, 
- повышение свертывающей способности крови, 
- повреждение сосудистой стенки.  

Наибольший вклад в развитие тромбоза во время или вскоре после авиаперелета вносит длительное нахождение в тесноте и малоподвижном положении, ведущее к венозному застою крови. Известно, что сидячее положение значительно замедляет венозный кровоток, способствует концентрации форменных элементов крови, сопровождается скоплением лейкоцитов в венозном русле нижних конечностей и развитию отека мягких тканей голени. 
Важное значение также имеет низкое барометрическое давление в салоне самолета и гипоксия, приводящие к угнетению фибринолиза, повышению прокоагулянтного потенциала крови и концентрации эритропоэтина. 

Не меньшее значение представляет сопровождающий авиаперелеты стресс, который тоже способствует гемоконцентрации. 

Отягощающим фактором является низкая влажность в салоне авиалайнера, усиливающая потерю жидкости. Дегидратация во время путешествия значительно увеличивает риск гемоконцентрации. Гемоконцентрация и вызванное ей повышение вязкости крови, как и венозный стаз – важнейшая причина повышения риска тромбоза.

Факторы риска 

Важно понимать, что авиационные перелеты и обусловленные ими, описанные выше изменения – это только пусковой механизм, который запускает процесс тромбообразования при наличии других факторов риска. 

В связи с этим основное внимание нужно обращать на превентивную (предупреждающую) диагностику предрасположенности к тромбозу. Для этого необходимо установить, не относитесь ли Вы к группе риска. 

Факторы, предрасполагающие к венозным тромбозам, хорошо известны. У пациентов с «тромбозом путешественников» при обследовании эти факторы обнаруживаются в 60-90% случаев в разных комбинациях. Поэтому ВТЭО при авиационных перелетах развиваются главным образом у лиц, изначально предрасположенных к тромбозам. Но и молодые, здоровые пассажиры тоже не защищены от развития ВТЭО, особенно при длительных перелетах. 
Какие же факторы риска способствуют развитию тромбозов у авиапутешественников? К таковым относят:

• возраст свыше 40 лет, 
• низкую физическую активность, 
• беременность, 
• повышенную концентрацию факторов свертывания крови, 
• хронические заболевания вен, 
• хронические болезни сердца и легких, 
• предшествующие за 3-4 недели до путешествия хирургические вмешательства, 
• установку катетеров в центральных венах, 
• травмы нижних конечностей, парезы, 
• ожирение с индексом массы тела >30, 
• гормональную терапию и прием оральных контрацептивов, 
• онкологические заболевания,
• эпизоды ВТЭО в анамнезе, 
• установленную тромбофилию и наследственную предрасположенность к ней.

Так у носителей мутации V-го фактора свертывания (мутация Лейдена) риск венозного тромбоза увеличивается в 8 раз при перемещении машиной, автобусом или поездом и в 12 раз при авиаперелетах. В соответствии с другими данными воздушные путешествия у людей с тромбофилиями увеличивает риск венозного тромбоза в 16 раз. 

Женщины подвержены риску тромбозов при авиационных перелетах в 3 раза больше, чем мужчины. Комбинация длительного перелета и приема пероральных контрацептивов увеличивает риск венозного тромбоза у женщин еще в 20 раз. 

В последнее время появился еще один серьезный фактор риска – это коронавирусная инфекция (COVID-19), если она была перенесена в течение 12 месяцев, предшествующих перелету.

К имеющим меньшее значение факторам можно также отнести усиливающее диурез и обезвоживание употребление алкоголя и кофе, прием гипотензивных и седативных препаратов, недостаточное употребление жидкости, размещение в экономическом классе и посадочное место у окна.

Конечно, полет в экономическом классе ни в коей мере нельзя считать важным фактором риска. Пассажиры бизнес-класса так же не застрахованы от тромбозов.

Важно понимать, что тромбоз угрожает не только авиапассажирам. Именно поэтому в медицинских публикациях, прежде всего англоязычных, утвердился термин «тромбоз путешественников».

В самом деле, с точки зрения факторов риска принципиальных различий между длительным путешествием авиационным или наземным транспортом нет. И в салоне авиалайнера, и в автомобиле, и в купе поезда дальнего следования создаются почти идентичные условия, самым негативным из которых считается длительное нахождение в неподвижном или малоподвижном состоянии. Поэтому длительные, особенно междугородние, поездки в автомобиле, автобусе илижелезнодорожным транспортом могут быть не менее опасны.

Вспомним, сколько времени занимает непрерывная поездка в автомобиле, например, к морю или в удаленный за сотни километров город? Особенно, когда мы стремимся добраться туда побыстрее. Как часто и как надолго мы выходим в такой поездке из машины? А в ней может быть более тесно и неудобно, чем в кресле авиалайнера, в салоне которого по крайней мере есть возможность выйти в проход, размяться, сделать простейшую гимнастику.

Как защититься?

На сегодняшний день для профилактики ВТЭО во время путешествий, в том числе связанных с авиаперелетами, предлагается использовать рекомендации, опубликованные в 2008 году в «National Library of Medicine» («Национальная медицинская библиотека») в статье: «Traveller’s thrombosis: international consensus statement» («Тромбозы путешественников: международный согласительный документ»).

Знание причин возникновения, механизма развития и индивидуальных факторов риска «тромбоза авиапутешественника» помогает в выборе профилактических мероприятий.  

Наиболее простыми и доступными являются меры по борьбе с венозным стазом и обезвоживанием. К ним относят:

• сгибание и разгибание голеностопного сустава, 
• сокращение икроножных мышц, 
• выпрямление ног, 
• посадку у прохода и прогулки по салону,
• частую смену позы, 
• физическую активность при снижении и посадке самолета, 
• употребление достаточного количества жидкости, 
• отказ от алкоголя, 
• ограничение приема гипотензивных средств, снотворных и седативных препаратов, 
• ношение в полете легкой, не стесняющей движения одежды. 

Эти рекомендации эффективны для пассажиров с низким риском ВТЭО, так как именно у них ведущей причиной тромбозов является венозный стаз. Для таких пассажиров во время непродолжительных перелетов активация мышечно-венозной системы голени играет решающую роль. 

Однако одни только физические упражнения не позволяют предотвратить развитие венозного стаза во время длительных авиаперелетов. 

Доступным и эффективным методом профилактики является использование компрессионного трикотажа. Компрессионные изделия 1-го класса (18—23 мм рт.ст.) считаются эффективными в предотвращении венозных тромбозов у авиапутешественников. Их неэффективность может быть обусловлена неправильным выбором изделия. 

Использование медикаментозных средств с целью профилактики тромбозов при авиаперелетах рекомендуются для лиц с высоким риском ВТЭО. Их использование возможно в качестве самостоятельного средства профилактики или в сочетании с дополнительными методами. 

Для этой цели предлагается антикоагулянтная терапия низкомолекулярным гепарином (НМГ), например, эноксапарином натрия в дозе 100 МЕ анти-Ха-активности на 1 кг массы тела за 2—4 ч до взлета. Эффективность НМГ в предотвращении «тромбоза путешественников» подтверждена клиническими исследованиями.  Установлено, что инъекция НМГ за 2–4 ч до длительного перелета уменьшает риск венозного тромбоза практически до 0%.  

Следует помнить, что самостоятельное использование этого класса препаратов перед авиаперелетом без предварительного лабораторного исследования свертывающей системы крови и консультации гемостазиолога может быть смертельно опасным! 

Антиагрегантная терапия с использованием ингибиторов циклооксигеназы или блокаторов пуриновых рецепторов (например, аспирин, клопидогрель) не рекомендуется в связи с ее низкой в данном случае эффективностью. 

Распространенные, доступные и безопасные флеботонические препараты не обладают доказанной эффективностью для профилактики ВТЭО у авиапутешественников. Их можно рекомендовать исключительно для профилактики и предотвращения отеков конечностей во время длительных авиаперелетов. 

Где пройти диагностику на риск «тромбоза путешественника»?

Существует ли универсальный перечень исследований, позволяющих оценить такой риск?

Вынуждены констатировать, что подходящего всем набора тестов нет и быть не может. Диагностическая программа должна подбираться индивидуально с учетом всех особенностей пациента и его анамнеза.

Распространенные и часто назначаемые исследования гемостаза, такие как определение протромбина, МНО, АЧТВ, фибриногена, D-димера, входящие в состав стандартных или расширенных коагулограмм, укажут лишь на очевидную склонность к кровотечениям либо уже состоявшийся тромбоз. 
Исследования, которые действительно выявляют склонность к тромбозу, проводятся только в специализированных медицинских организациях, владеющих собственной лабораторией. К ним относится исследование тромбодинамики, агрегации тромбоцитов, фибринолитического и антикоагулянтного потенциала крови, определение факторов свертывания и их резистентности к естественным антикоагулянтам, тромбоэластография и динамическая агрегатометрия. Такие исследования не допускают транспортировки и хранения образцов крови, требуют быстрого выполнения и особого оборудования, а их результаты обязательно нуждаются в грамотной оценке специалистами-гемостазиологами.

НКЦПГ им. А.А. Шмидта специализируется на исследовании свертывающей системы крови и лечении пациентов с ее нарушениями.
Расположенная в клинике лаборатория имеет все возможности для углубленной диагностики рисков тромбоза. Подготовка врачей гарантирует правильный выбор необходимых исследований, грамотную оценку их результатов и назначение профилактической терапии на случай предстоящего авиаперелета.

Специально для путешественников мы подготовили две диагностические программы, которые отличаются глубиной исследования. Эти комплексы могут быть также использованы для разработки индивидуальной программы обследования и назначения профилактической терапии:

№40. Диагностика риска "тромбоза путешественника" (эконом)
№41. Диагностика риска "тромбоза путешественника" (оптимум)