303.01. Исследование тромбодинамики (пространственно-временной динамики фибринообразования) - динамическая тромбофотометрия

Исследуемый биоматериал
Кровь из вены. 

Синонимы
Тромбодинамика. Исследование тромбодинамики, определение тромбодинамики, тест тромбодинамики.

Краткое описание
Относится к т.н. глобальным или интегральным методам исследования свертывающей системы крови. Основан на фото-и видеофиксации образования фибринового сгустка в плазме крови пациента после ее рекальцификации и инициализации коагуляции (процесса свертывания) тканевым фактором. 

Подготовка к исследованию
~ Пациент не должен принимать пищу за 8-12 часов перед визитом в лабораторию, можно только пить воду без газа. 

~ За день до сдачи анализов необходимо избегать стресса, физических нагрузок, смены режима дня, питания, приема алкоголя. 

~ 30 минут перед забором крови нужно соблюдать покой, не нервничать, не курить. 

~ Пациенту необходимо обязательно сообщить медицинскому персоналу о получаемых им лекарственных препаратах. 

Читать подробнее о Правилах подготовки к лабораторным исследованиям

Факторы, влияющие на результаты
Для получения правильного результата необходимо, чтобы анализ был выполнен в течение 1 часа после забора крови. Желательно исключить транспортировку и хранение образцов крови. Получение достоверного результата спустя 2 часа после забора крови в реальных условиях сомнительно и маловероятно: результаты могут ошибочно указывать на повышенный риск тромбоза, геморрагического синдрома или, наоборот, маскировать их. Основная причина ложноположительных результатов (признаков гиперкоагуляции и риска тромбоза) - попадание в кровь/плазму тканевого тромбопластина вследствие ошибок при заборе крови или во время исследования. 

Ошибочные результаты могут быть получены при тяжелых нарушениях липидного обмена 1-го, 2б, 3-го, 4-го и 5-го типа по классификации Фредриксона, интенсивной гемолитической анемии, выраженном холестазе, проведении исследований через 2-8 часов после употребления большого количества пищи, особенно содержащий много животных жиров. 

Вероятность ошибочного обнаружения риска тромбоза при исследовании тромбодинамики намного выше, чем вероятность ошибочного обнаружения геморрагического синдрома. 

При заборе крови нужно исключить использование игл малого диаметра. Необходимо избегать длительного наложения жгута, сокращая это время до минимально возможного. Применение обычных шприцов для взятия крови вместо вакуумных систем или забор капиллярной крови из пальца абсолютно не допустимо. Во избежание ошибочных результатов, для забора крови рекомендуется использовать только вакуумные системы, получившие одобрение разработчиков метода. Использовать стеклянные или силиконизированные пробирки запрещается. Если пациенту назначены и другие исследования, забор крови для них выполняется в первую пробирку, а для исследования тромбодинамики - в последующие. 

На результат может влиять проведение любой антикоагулянтной или прокоагулянтной (но не антиагрегантной или проагрегантной!) терапии, гормональная терапия, беременность, фаза менструального цикла, физическая активность, проведение инструментальных обследований и физиопроцедур перед забором крови.
Читать подробнее о Факторах, влияющих на результат лабораторных исследований

Подробная информация об исследовании
Читать статью "Исследование тромбодинамики: обратная сторона медали".

Исследование тромбодинамики позволяет оценить состояние плазменного звена свертывающей системы крови в целом – без дифференцировки на отдельные звенья. Поэтому, метод относится к т.н. интегральным или глобальным исследованиям гемостаза – в отличие от «локальных» тестов, характеризующих состояние отдельных компонентов. Разнообразие отдельных компонентов гемостаза, сложность их взаимодействия значительно затрудняет итоговую оценку гемостатического баланса, которая, в результате, может не соответствовать клинической картине. 

Еще одним принципиальным и важным недостатком распространенных, часто используемых стандартных тестов исследования гемостаза: определения протромбина и активированного частично тромбопластинового времени (АЧТВ) является их низкая чувствительность к риску тромбоза. Изначально эти методы разрабатывались для диагностики противоположного состояния - риска кровотечений, зависящего от значительного дефицита факторов свертывания. Между тем, именно тромбозы (протромботические состояния, тромбофилии) составляют более 90% всех нарушений свертывающей системы крови, и они более опасны чем кровотечения. 

Широко распространенное определение маркеров активации свертывающей системы крови (D-димеров, ПДФ, РФМК), появляющихся при растворении уже образовавшихся тромбов, позволяет диагностировать лишь состоявшийся тромбоз.  В этот момент избежать нанесенного тромбозом ущерба уже невозможно. Предсказать риск тромбоза, чтобы заблаговременно принять меры к его предотвращению, маркеры активации гемостаза практически не помогают.

Низкой предсказательной способностью в отношении риска тромбоза и кровотечений обладают и другие «локальные» тесты, предназначенные для исследования антикоагулянтного и фибринолитического потенциала плазмы крови.  

Интегральных методов, позволяющих с помощью одного теста получить итоговую оценку риска тромбоза или кровотечения, действия антикоагулянтной (антитромботической) или прокоагулянтной (направленной на предотвращение кровотечений) терапии на сегодняшний день существует всего три. Это тромбоэластография (в варианте классической и пьезотромбоэластографии), тест генерации тромбина и исследование тромбодинамики. Каждый из этих методов имеет свои преимущества и недостатки. Например, важное преимущество тромбоэластографии - это использование при ее проведении цельной крови, что ближе к происходящему в организме (in vivo), и применение разных активаторов свертывания. 

Безусловное преимущество тромбодинамики заключается в сочетании ее универсальности, наглядности, экономической доступности, установленной клинической значимости и полезности. Еще одним важным преимуществом тромбодинамики перед тромбоэластографией можно считать ее намного большую чувствительность. Тест генерации тромбина, по сравнению с остальными интегральным методами, недостаточно стандартизован, дорог и до настоящего времени относится к области науки, а не практического здравоохранения.  

Необходимо учитывать, что, как и другие интегральные методы, исследование тромбодинамики не позволяет установить конкретное «пострадавшее» звено свертывающей системы крови. Для постановки окончательного диагноза могут потребоваться дополнительные углубленные исследования. Также метод тромбодинамики не учитывает состояние тромбоцитарного звена свертывающей системы крови, вклада в процесс свертывания другого клеточного окружения (эритроцитов, лейкоцитов), реологических и гемодинамических особенностей.    

Для исследования тромбодинамики из образца крови пациента центрифугированием получают т.н. безтромбоцитарную плазму. Эта плазма вносится в специальную одноразовую пластиковую измерительную кювету, размещенную в приборе – регистраторе тромбодинамики.

Плазма крови три минуты инкубируется с ингибитором свертывания, после чего рекальцифицируется добавлением хлорида кальция. Затем в измерительную кювету вводится пластиковая вставка, покрытая активатором свертывания – тканевым фактором. Эта вставка имитирует участок повреждения сосуда, в области которого плазма крови контактирует со структурами сосудистой стенки, также содержащими тканевый фактор. Как только вставка-активатор оказывается в измерительной кювете, запускается процесс свертывания, при котором на поверхности вставки постепенно образуется фибриновый сгусток. Важное отличие теста тромбодинамики от других коагулологических (т.е. основанных на образовании фибринового сгустка) исследований - отсутствие перемешивания исследуемого образца плазмы с активатором свертывания. За счет этого возможно наблюдение за пространственным ростом фибринового сгустка, иллюстрирующим распространение процесса свертывания.  

Анализатор тромбодинамики с помощью фото-и видеофиксации в течение 30 минут регистрирует основные параметры роста фибринового сгустка: 
1) Задержку начала образования фибринового сгустка.
2) Начальную скорость образования фибринового сгустка.
3) Среднюю и стационарную скорость образования фибринового сгустка.
4) Размер фибринового сгустка по окончании измерения.
5) Плотность образовавшегося фибринового сгустка.
6) Время появления т.н. спонтанных сгустков в объеме плазмы, который не имел изначального контакта со вставкой-активатором.

Все эти параметры имеют диагностическое значение, для них определены референсные интервалы, соответствующие состоянию нормы. Также диагностическое значение имеет видеозапись образования фибрина в измерительной кювете. Помимо визуализации (наглядности) процесса свертывания, эта видеозапись позволяет выявить возможные аналитические ошибки и более объективно оценить нарушения гемостаза.

Показания к назначению
Любые нарушения свертывающей системы крови по типу тромбофилии (угрозы тромбоза) или геморрагического синдрома (угрозы кровотечений), профилактическое исследование плазменного звена свертывающей системы крови, подбор дозировки и оценка эффективности/осложнений антикоагулянтной/антитромботической терапии фракционированным (низкомолекулярным) и нефракционированным (высокомолекулярным) гепарином, антагонистами витамина К, ингибиторами Х-го фактора, тромбина, контроль гемостатической терапии.  

Референсный интервал
1. Задержка начала образования фибринового сгустка – 0,6-1,5 минут. 
2. Начальная скорость образования фибринового сгустка – 38-56 мкм/мин.
3. Средняя и стационарная скорость образования фибринового сгустка – 20-29 мкм/мин. 
4. Размер фибринового сгустка по окончании измерения – 800-1200 мкм.
5. Плотность образовавшегося фибринового сгустка – условные единицы оптической плотности – 15000-32000 усл. ед.
6. Время появления т.н. спонтанных сгустков в объеме плазмы, который не имел изначального контакта со вставкой-активатором – >30 минут. В норме спонтанного образования фибрина в период исследования не должно происходить. 

Интерпретация результата
Основана на сравнении измеряемых количественных параметров с референсными значениями и визуальной оценке фото-и видео картины процесса свертывания. 

Задержка начала образования фибринового сгустка характерна для состояния гипокоагуляции, дефицита протромбина, V-го, VII-го и X-го факторов свертывания, риска развития геморрагического синдрома (повышенной кровоточивости), терапии антагонистами витамина К, ингибиторами Xа-фактора, тромбина (но не характерно для гепаринотерапии!). Чувствительно к состоянию внешнего пути свертывания. Укорочение этого времени характерно для гиперкоагуляционных состояний. 

Уменьшение начальной скорости образования фибринового сгустка характерно для гипокоагуляции, дефицита VII-го и X-го факторов свертывания, терапии антагонистами витамина К, ингибиторами Xа-фактора, тромбина и гепаринотерапии (НФГ и НМГ). Чувствительно к состоянию и внутреннего и внешнего пути свертывания. Увеличение начальной скорости характерно для гиперкоагуляционных состояний.

Уменьшение стационарной (средней, постоянной) скорости образования фибринового сгустка характерно для гипокоагуляции, дефицита протромбина, V-го и X-го факторов свертывания, терапии антагонистами витамина К и гепаринотерапии (НФГ и НМГ). Чувствительно к состоянию внутреннего пути свертывания, зависит от активности VIII-го, IX-го и XI-го факторов свертывания. Увеличение стационарной скорости характерно для гиперкоагуляционных состояний.

Итоговый размер фибринового сгустка – обобщающий, интегральный показатель. Его уменьшение характерно для гипокоагуляции, дефицита тромбина, V-го и X-го факторов свертывания, терапии антагонистами витамина К, ингибиторами Xа-фактора, тромбина и гепаринотерапии (НФГ и НМГ). Увеличение размера фибринового сгустка характерно для гиперкоагуляционных состояний.

Уменьшение итоговой плотности фибринового сгустка характерно для гипокоагуляционных состояний, сниженной концентрации фибриногена, дефектов молекул фибриногена, сниженной активности XIII-го фактора и нарушения фибринообразования. Увеличение итоговой плотности сгустка характерно для гиперкоагуляции и повышенной концентрации фибриногена. 

Появление в ходе исследования «спонтанных» сгустков фибрина, обнаружение специфической картины спонтанного фибринообразования – крайне важно. Это характерно для гиперкоагуляции, появления в крови тканевого фактора и активных форм факторов свертывания, что сопровождается очень высоким риском тромбоза. Спонтанное образование фибрина во всем объеме измерительной кюветы может указывать не только на высокий риск тромбоза, но и на аналитическую или преаналитическую (в момент забора крови) ошибку.

Краевой рост фибрина от боковых поверхностей вставки-активатора, появление фибриновых тяжей от вставки-активатора в пространство измерительной кюветы также может указывать на возможную аналитическую или преаналитическую ошибку. Основная причина таких ошибок – попадание тканевого тромбопластина в пробирку с кровью в момент ее забора или случайное загрязнение исследуемой плазмы тромбопластином со вставки-активатора. 

Диапазоны значений, нормальные для беременных, несколько отличаются от тех, которые характерны для остальных пациентов. Также установлены отдельные целевые значения, рекомендуемые для проведения гепаринотерапии и терапии антагонистами витамина К. Эти значения зависят от диагноза, используемой дозировки и желаемого эффекта. 

Вероятность ошибочного получения результатов, указывающих на гипокоагуляцию и риск кровотечений в тесте тромбодинамики мала. Напротив, вероятность ошибочного обнаружения гиперкоагуляции и риска тромбоза - достаточно велика. В связи с этим, при получении результатов, указывающих на риск гиперкоагуляции, тем более спонтанное фибринообразование, для большей достоверности рекомендуется повторное исследование.

Метод исследования
Фотометрия с фото-и видеофиксацией.

Единицы измерения
1. Задержка начала образования фибринового сгустка – мин (минуты).
2. Начальная, средняя и стационарная скорость образования фибринового сгустка – мкм/мин (микрометры в минуту).
3. Размер фибринового сгустка по окончании измерения – мкм (микрометры).
4. Плотность образовавшегося фибринового сгустка – условные единицы оптической плотности.
5. Время появления т.н. спонтанных сгустков в объеме плазмы, который не имел изначального контакта со вставкой-активатором – мин (минуты).

Используемое оборудование
Регистратор тромбодинамики «T-2» («Гемакор», Россия).