Проблемы использования клинических рекомендаций в практической гемостазиологии

Оглавление: 
Клиническая картина — критерий истины? 
МЭСы, клинические рекомендации или индивидуальный подход? 
Терапия без обследования? 
Обманчивая притягательность простых решений 
Генетика - наше все? 
Диагностика: либо правильная, либо экономная
Простые вопросы к авторитетным руководствам 
Разбор некоторых клинических рекомендаций (ИБС, инсульт, ВТЭО, акушерская тромбоэмболия) 
Подводя итог

Клиническая картина — критерий истины?

Хотелось бы затронуть несколько моментов, связанных с общими подходами к диагностике нарушений в свертывающей системе крови, на которые мы обратили внимание в нашей работе и которые показались нам важными.
Один из таких моментов состоит в общем подходе, который можно сформулировать так: «Клиническая картина – критерий истины». Какое практическое выражение находит такой подход применительно к диагностике нарушений в свертывающей системе крови?  

Если кратко, его суть в том, что большинство врачей склонно воспринимать как определяющие и наиболее объективные именно клинические критерии, а не результаты лабораторных исследований. Даже если результаты лабораторных исследований указывают на очевидное неблагополучие и существование рисков, в том числе системных, действующих постоянно. 

Как это происходит на практике? Например, результаты лабораторных исследований указывают на повышение риска тромбоза. Но самого тромбоза у пациента еще нет! И ранее не было. Результаты УЗД и КТ не выявляют нарушений, семейный анамнез не отягощен, результаты молекулярно-генетических исследований тоже не указывают на предрасположенность к тромбофилии. 

Что думают, а иногда прямо говорят в таком случае многие врачи, в том числе гематологи? «Но ведь тромбоза у пациента еще нет! Значит, в организме на самом деле все скомпенсировано и делать ничего не нужно. Итоговое состояние организма – вот самый достоверный критерий. Чтобы мы поверили в существование проблемы, она должна проявится очевидной клинической картиной. В дополнение к лабораторным показателям обязательно нужен клинический критерий. То есть эпизод тромбоза. Вот когда тромбоз случится – вот тогда мы поверим, что проблема действительно есть и ей нужно заниматься. А пока проблемы нет… Эти ваши лабораторные результаты можно понимать и так, и этак… Мы лечим пациента, а не его анализы!».

Проиллюстрируем это на примере двух пациентов с примерно одинаковыми результатами лабораторных исследований. 

У одного из них уже был тромбоз, и врач «с удовлетворением» воспринимает тревожные лабораторные результаты как соответствующие клинической картине, объясняющие ее и поэтому правильные. И клинический критерий – то есть эпизод тромбоза – присутствует. Все сходится, лабораторные результаты и клиническая картина подтверждают друг друга.

А теперь возьмем пациента с точно такими же результатами лабораторных исследований, но только тромбоза у него нет. И «вес», «значимость», диагностическая и прогностическая ценность тех же самых результатов в представлении врача становится уже совсем другой. 

Значит, пациенту нужно дождаться тромбоза, последствия которого могут быть фатальными, сопровождаться невосполнимой потерей здоровья и качества жизни, чтобы врач поверил результатам лабораторных исследований и их прогностической ценности? Разве это рационально?

Вместо того, чтобы проверять свои представления о состоянии больного, свое понимание клинической картины результатами объективных лабораторных исследований, некоторые врачи поступают наоборот: по сути проверяют правильность лабораторных результатов и следующие них выводы (иногда однозначные и очевидные!) клинической картиной и своим пониманием ситуации. 

МЭСы, клинические рекомендации или индивидуальный подход?

С этой проблемой тесно смыкается еще одна, связанная с клиническими рекомендациями и так называемой «доказательной медициной», на которой эти клинические рекомендации основываются или должны основываться. 
Как известно, основной постулат «доказательной медицины» состоит в том, что для диагностики и лечения должны использоваться только те методы, технологии, алгоритмы, которые изучены в многочисленных независимых исследованиях и достоверность, полезность, безопасность которых была однозначно подтверждена. 

Такова теория. А что на практике?

На практике мы часто сталкиваемся с тем, что многие клинические рекомендации и медико-экономические стандарты применительно к диагностике и лечению нарушений в свертывающей системе крови оказываются устаревшими, неполными или формальными. В первую очередь это относится к их диагностической составляющей и очевидному акценту на клинической картине и результатах инструментальных исследований. А объективные лабораторные данные рассматриваются как вторичные, которым допустимо придавать меньшее значение при принятии решений. 

Почему так происходит?

Как нам кажется, одна из причин – в том, что многие авторские коллективы, участвовавшие в разработке рекомендаций и стандартов, в силу медицинской специализации плохо понимают диагностическое значение показателей гемостаза и недостаточно знакомы с современными лабораторными технологиями. Это неудивительно, если знать, насколько слабо знакомо со свертывающей системой крови большинство врачей. Еще меньше врачей знакомы с современными лабораторными технологиями, знание которых «изнутри» крайне необходимо для правильного понимания получаемых результатов. 

Наблюдается закономерность: чем чаще в области медицины, которой посвящены рекомендации, приходится сталкиваться с нарушениями гемостаза, чем больше специалистов лабораторной диагностики и, особенно, гемостазиологов оказывается в составе авторских коллективов, тем больше внимания уделяется этим лабораторным показателям.

Еще одна и не менее важная причина кроется в самом принципе доказательной медицины: методы диагностики, диагностические критерии должны быть многократно подтверждены в независимых исследованиях. Буквально – быть неоспоримыми! Принято, что клинические рекомендации, основанные на принципах доказательной медицины, должны указывать степень уверенности в их положениях. Подобные степени обычно называют уровнями достоверности доказательств или уровнями убедительности рекомендаций. Вроде бы правильно?

На практике это означает, что большое количество наблюдений, наработок, литературных сведений, информации от производителей оборудования, которые по самым разным причинам – финансовым, человеческим, организационным – не успели пройти такую проверку, оказываются непригодны, «недостойны» включения в клинические рекомендации. 

В результате многие клинические рекомендации с точки зрения лабораторной диагностики становятся буквально выхолощенными. В них включаются лишь единичные виды и методы исследований из массы существующих и доказавших практическую полезность. Еще реже рекомендуемые исследования сопровождаются комментариями по интерпретации результатов. Зачастую таких комментариев просто нет, а исследования только упоминаются. Причина понятна: для комментариев и детализации нужна «железная» доказательная база.      

Также очевидно, что при составлении рекомендаций и медико-экономических стандартов большое, а в ряде случаев, возможно, и основное внимание уделялось минимизации финансовых затрат на проведение обследования, его максимальной технологической и финансовой доступности. 

Лежащие в основе таких клинических рекомендаций и стандартов формализм, недостаточное знание предмета, стремление к стандартизации, унификации и удешевлению, слепое следование принципам «доказательной медицины» в гемостазиологии в сколь-нибудь сложных клинических случаях делает их практически бесполезными.

Терапия без обследования?

В ряде случаев клинические рекомендации предполагают назначение терапии, направленной на коррекцию системы гемостаза, даже без ее предварительного лабораторного исследования. С нашей точки зрения это абсолютно недопустимо. 

При таком подходе антикоагулянтная или антиагрегантная терапия может быть назначена пациенту, имеющему дефицит факторов свертывания, сниженную агрегантную активность тромбоцитов или иные причины развития геморрагического синдрома, что неизбежно приведет к развитию тяжелого геморрагического синдрома. Такая терапия, назначенная без предварительного исследования системы гемостаза у конкретного пациента, может «бить мимо цели». 

Например, если причина тромбофилии была связана не с гиперкоагуляцией, а с гиперагрегацией тромбоцитов или снижением фибринолитической активности крови, то назначение антикоагулянтной терапии не приведет к желаемому результату. 

Также бессмысленным будет назначение антиагрегантной терапии пациенту с нормальной функциональной активностью тромбоцитов, но с недостаточностью системы естественных антикоагулянтов, повышенной активностью факторов свертывания или их резистентностью

Можно представить еще много ситуаций, когда автоматическое назначение корригирующей терапии без учета состояния свертывающей системы крови определенного пациента в данный момент времени будет либо бесполезно, либо даже ухудшит ситуацию. 

Мы неоднократно сталкивались с такими случаями. Иногда это было вызвано попытками самолечения со стороны пациентов. Не менее часто причиной были врачебные назначения, сделанные не специалистами-гемостазиологами, без учета актуального состояния свертывающей системы крови и понимания, к чему приведет использование какого-то препарата в той или иной дозировке.    

Обманчивая притягательность простых решений

В условиях перегруженности, недостатка времени и отсутствии углубленных знаний о гемостазе, становится объяснимым очевидное стремление многих врачей к упрощенным и интуитивно, наглядно понятным способам диагностики в ущерб более сложным и требующим больше времени для осмысления и анализа. 

Это происходит даже в тех случаях, когда такие простые и наглядные способы диагностики не упоминаются в клинических рекомендациях, медико-экономических стандартах и сомнительны с точки зрения «доказательной медицины». Но тут желание облегчить и упростить себе диагностический поиск перевешивает! 

Попытки предлагать методы диагностики, которые используются в передовых развитых странах, но более сложны для восприятия, в таком случае упорно отвергаются. Иногда это превращается в противостояние, конкуренцию отечественных разработок с современными и сложными западными технологиями. 

На вопрос «почему вы не хотите использовать технологии, предлагаемые ведущими японскими, американскими, немецкими корпорациями и предпочитаете малоизвестные в развитых странах отечественные разработки?» часто можно услышать ответ, что «наше» доступнее и дешевле. 

Опыт работы говорит, что это не так. И, что еще важнее – лучше никакого результата, чем неправильный, даже если он дешевле.

Генетика - наше все?

Упомяну еще об одной проблеме. Это абсолютизация многими врачами результатов молекулярно-генетических исследований. Зачастую данные о генетических мутациях воспринимаются как указание на обязательное существование тех или иных рисков, факторов, провоцирующих развитие тромбоза или геморрагического синдрома. На самом деле это не так. 

Не всегда генетический дефект, даже в гомозиготной форме, проявляется реальным нарушением каких-то регуляторных механизмов, дефицитом или избытком тех или иных компонентов свертывающей системы крови. И даже в тех случаях, когда генетический дефект проявлялся таким нарушением, оно далеко не всегда сопровождалось смещением гемостатического баланса, развитием тромбоза или геморрагического синдрома. 

Исходя из нашего опыта работы, определение концентрации тех или иных компонентов системы гемостаза, характера их работы, функциональной активности намного важнее, чем исследование полиморфизма генов, их кодирующих. 

Диагностика: либо правильная, либо экономная.

Ограничения, накладываемые клиническими рекомендациями и медико-экономическими стандартами, практически исключают возможность углубленной диагностики системы гемостаза. А она зачастую крайне необходима, принимая во внимание клинические последствия негативных сценариев. Но в условиях работы государственной и страховой медицины врачи в первую очередь вынуждены учитывать экономические и формальные аспекты взаимодействия с пациентами.  

Как показывает наш опыт, клинических случаев, сопровождающихся неоднозначными, сложными и зачастую опасными нарушениями гемостаза, очень много. Мы работаем в специализированной клинике и среди наших пациентов таких как минимум половина. И каждый случай индивидуален, что напрочь исключает работу «под копирку». 

Поэтому мы должны разбираться в проблеме каждого пациента, нарушенных регуляторных взаимосвязях, искать первопричину, определять оптимальную тактику для первичной и последующей диагностики и лечения, а не слепо, формально следовать бесполезным или устаревшим стандартам и рекомендациям.  

На что еще мы хотим обратить ваше внимание? На желательность максимально расширенных, углубленных исследований системы гемостаза, что необходимо даже, казалось бы, в простых клинических ситуациях. Обусловлено это сложной организацией системы гемостаза, многочисленные компоненты которой находятся во взаимосвязи. 

Очень часто причиной тромбофилии или геморрагического синдрома становится недостаток или избыток всего лишь одного компонента или сбой в каком-то одном регуляторном звене. Обнаружить такое изолированное нарушение возможно лишь при расширенном обследовании. В гемостазиологии это исключительно важно.

Постепенный, поэтапный поиск нарушения, конечно, может уменьшить трудозатраты и стоимость исследований, хотя далеко не всегда. Но он неизбежно удлинит диагностический поиск, замедлит постановку диагноза и назначение лечения. Иногда задержка при такой поэтапной диагностике может быть многодневной. Для пациента необходимость повторных исследований, повторных посещений медицинских центров сопряжена со значительными потерями времени и сил. 

Важно учитывать и то, что результаты, полученные в разное время, а иногда и в разных лабораториях могут быть несопоставимы, учитывая динамическое состояние свертывающей системы крови, используемые лабораториями разные технологии и реагенты.

Развернутое обследование влечет за собой необходимость подготовки итогового заключения, объясняющего и комментирующего все полученные результаты. Необходимость в таких заключениях обусловлена не только сложностью самой системы гемостаза и проводимых исследований, но и явно недостаточной подготовкой большинства врачей для правильной оценки получаемой информации.

Простые вопросы к авторитетным руководствам

Каждый пациент, страдающий нарушениями в свертывающей системы крови, очень индивидуален. Это затрудняет или вообще исключает шаблонный, опирающийся только на неоспоримую доказательную базу, основанный на технологической доступности и финансовой экономии подход к диагностике нарушений гемостаза. 

К сожалению, именно это лежит в основе большинства клинических рекомендаций и медико-экономических стандартов.  

Разберем сказанное на нескольких примерах из официальных клинических рекомендаций МЗ РФ:

1. «Стабильная ишемическая болезнь сердца» 

qok00ph1us09nm9vjj8rvt110mtmkb0t1.pngЧто рекомендуется в разделе 2.3 «Лабораторные диагностические исследования»? 

Клинический и биохимический анализ крови. Биохимический анализ крови должен включать исследование липидного обмена, определение глюкозы, гликозилированного гемоглобина и креатинина. Также, при необходимости: определение гормонов щитовидной железы, кардиомаркеров, натрийуретического пептида. Ниже в разделе еще раз упоминается биохимический анализ крови, но без указания что в него входит. 
Исследования системы гемостаза в эти рекомендации не включены совсем!

А что говорится в разделе 3.1.2.2 «Лечение, направленное на профилактику сердечно-сосудистых осложнений»?

В нем описывается рекомендуемая антиагрегантная и антикоагулянтная терапия. Подробно перечисляются типы лекарственных препаратов и рекомендуемые дозировки. 

А как рекомендуется контролировать адекватность дозировки, достигаемые изменения в свертывающей системы крови? 

Рекомендации такой информации не содержат. Необходимость превентивного исследования гемостаза перед назначением таких препаратов в рекомендации не упомянута. 

А как рекомендуется оценивать риск развития геморрагического синдрома при назначении таких препаратов либо тромбоэмболических осложнений? 

Рекомендации вообще не упоминают для этого лабораторные методы диагностики.

2. «Ишемический инсульт и транзиторная ишемическая атака у взрослых» 

Раздел 2.3. «Лабораторные диагностические исследования». Таблица 3. «Обязательные лабораторные тесты у пациентов с предположительным диагнозом «ТИА и ишемический инсульт». В ней упоминается «Коагулограмма (ориентировочное исследование системы гемостаза)». 

Но какие исследования должны использоваться, что такое «ориентировочное исследование» - не конкретизируется.

В комментариях ниже сказано: «Определение этих показателей необходимо для контроля за состоянием пациента, своевременного выявления осложнений. Для сокращения числа манипуляций по взятию венозной крови в первые сутки госпитализации рекомендуется проводить все исследования из крови, взятой при поступлении пациента, результаты должны быть предоставлены в течение 3 часов с момента поступления. Другие анализы, например, определение международного нормализованного отношения, активированного частичного тромбопластинового времени и исследование уровня тромбоцитов в крови, могут быть необходимыми при подозрении на коагулопатию. Учитывая крайне низкий риск неожиданных отклонений числа тромбоцитов или показателей свертываемости крови в популяции, не следует задерживать начало терапии… ради ожидания результатов общего (клинического) анализа крови или коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза) в случае отсутствия причин для получения отклоняющихся результатов».   

А какая терапия рекомендуется? Которую, согласно комментарию, не следует задерживать «ради ожидания результатов коагулограммы». Рекомендуется ли использование антикоагулянтной и антиагрегантной терапии?

Раздел 3.1.1. «Базисная терапия» предполагает профилактику и лечение венозных тромбозов. В нем упоминается использование антиагрегантной терапии, фибринолитической терапии, антикоагулянтная терапия с использованием антагонистов витамина К, ингибиторов Xa-фактора свертывания крови, прямых ингибиторов тромбина. 

И эту терапию рекомендуется начинать, не ожидая результатов лабораторных исследований? 

В разделе упоминаются риски тромбоэмболии и геморрагического синдрома. Но из всех лабораторных тестов относительно подробно рекомендуется использовать только тромбиновое время для контроля терапии прямыми ингибиторами тромбина. 

Фрагмент рекомендаций, свидетельствующий об осведомленности о современных возможностях лабораторной диагностики: 

«…рекомендуется проведение тестов, позволяющих исключить присутствие антикоагулянтного эффекта. Единственным лабораторным тестом, который позволяет достаточно точно оценить присутствие или отсутствие антикоагулянтного эффекта прямых ингибиторов фактора Ха, является оценка анти-Ха активности плазмы крови. В случае выявления определяемого уровня анти-Ха активности плазмы крови пациент должен рассматриваться как находящийся в состоянии гипокоагуляции». 

В разделе 3.1.3 «Антитромбоцитарная терапия» упоминаются различные антиагреганты. Как рекомендуется контролировать их использование? 

«Для определения индивидуальной чувствительности к ингибиторам агрегации тромбоцитов возможно проведение индивидуального лабораторного контроля эффективности АТ, в частности агрегометрии. Коррекция оптимальной дозы клопидогрела возможна после лабораторной оценки индивидуальной агрегации тромбоцитов». 

Как такой рекомендацией воспользоваться на практике, сделать заявку на лабораторное исследование, оценить полученный результат? 

В разделе 3.1.4. «Антикоагулянтная терапия» упоминаются ингибиторы Xa-фактора свертывания и антагонисты витамина К. Однако лабораторный контроль в разделе предусмотрен только для антагонистов витамина К по величине МНО.

А что упоминается в разделе 5 «Профилактика и диспансерное наблюдение, медицинские показания и противопоказания к применению методов профилактики»? Какие лабораторные исследования гемостаза рекомендуются в профилактических целях?

Раздел 5.1. «Профилактика первичная». Использование антикоагулянтной или антиагрегантной терапии, исследования свертывающей системы крови в этом разделе не упомянуты совсем. 

Раздел 5.2. «Профилактика вторичная». В нем упоминаются «антитромботические средства», «антитромбоцитарная» и «антикоагулянтная» терапия с отсылкой к разделам 3.1.3. и 3.1.4.

Это все упоминания о рекомендуемых методах лабораторной диагностики.

Рассмотрим клинические рекомендации, предлагаемые не МЗ РФ, а медицинскими сообществами, разработанные серьезным и авторитетным авторским коллективом: 

3. «Российские клинические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике венозных тромбоэмболических осложнений (ВТЭО)»

Российские клинические рекомендации по профилактике и лечению ВТЭО 2015_page-0001.jpgВо введении к рекомендациям говорится: «Венозные тромбоэмболические осложнения (ВТЭО), к которым относят тромбоз глубоких вен (ТГВ), тромбоз подкожных вен и тромбоэмболию легочных артерий (ТЭЛА), считаются важнейшей проблемой медицины. Значение ВТЭО обусловлено чрезвычайно высоким потенциальным риском для здоровья и жизни пациента. По данным МЗ РФ, у нас в стране ежегодно регистрируются около 80 000 ВТЭО. В пожилом и старческом возрасте частота ТГВ увеличивается в несколько раз и достигает 200 случаев на 100 000 человек в год. Легочную эмболию регистрируют ежегодно с частотой 35-40 на 100 000 человек.

Непосредственная угроза жизни больного связана не с тромботическим поражением венозного русла, а с ТЭЛА. В течение месяца после выявления ТГВ от ТЭЛА умирают 6% пациентов. Но даже благополучный исход острого периода не означает разрешения проблемы. В отдаленном периоде после тромбоза глубоких вен формируется посттромботическая болезнь нижних конечностей (ПТБ), сопровождающаяся глубокой дезорганизацией работы венозной системы нижних конечностей с высокой вероятностью развития трофических язв. Еще одним возможным осложнением служит хроническая постэмболическая легочная гипертензия, развивающаяся в исходе распространенной обструкции легочного артериального русла. Тяжелая хроническая постэмболическая легочная гипертензия (ХПЭЛГ) в течение 5 лет приводит к смерти 10—15% больных, перенесших массивную ТЭЛА.

Повышение качества диагностики, лечения и профилактики ВТЭО позволяет спасти жизни тысяч людей, обеспечивает заметное снижение финансового давления на бюджет здравоохранения, благодаря предотвращению тяжелых инвалидизирующих заболеваний. Добиться перелома ситуации возможно только с помощью широкого внедрения высокоэффективных лечебно-диагностических программ и стандартизации способов профилактики ВТЭО». 

Учитывая значимость проблемы, эти клинические рекомендации представляют для нас особый интерес. 

На что мы обратили внимание? Основной акцент в этих рекомендациях сделан на диагностике и лечении уже состоявшегося тромбоза, а также терапии, назначаемой как в лечебных, так и в профилактических целях. 

С нашей точки зрения наибольший интерес представляют рекомендации, который относится не к диагностике и лечению уже состоявшегося тромбоза, а к его профилактике. И в первую очередь не к профилактической терапии, а к превентивной диагностике, на основе которой такая профилактическая терапия должна или не должна назначаться. 

Как известно, ведущая причина развития ВТЭО – это нарушения в свертывающей системе крови. Таким образом, своевременное выявление протромботических нарушений гемостаза – важнейший элемент их профилактики, возможный только с помощью лабораторной диагностики. 

Что же говорится об этом в клинических рекомендациях в разделе №3 «Профилактика ВТЭО»? 

К сожалению, кроме самых общих сведений, упоминания о том, какие именно лабораторные показатели стоит определять, никакой другой информации в этом разделе не содержится. Подробно разбирается другое: клинические факторы риска развития ВТЭО, под которыми понимают различные заболевания и тактики лечения. Приводятся шкалы для оценки риска. Много внимания уделяется профилактической терапии, способам профилактики, схемам лечения, рекомендуемым препаратам и их дозировкам. 

Намного меньше говорится о методах лабораторного контроля за профилактической антикоагулянтной, антиагрегантной и фибринолитической терапией. Пожалуй, единственные рекомендации, упоминающие количественную оценку и интерпретацию результатов, относятся к лабораторному контролю за терапией антагонистами витамина К (АВК) по международному нормализованному отношению (МНО). Изредка среди контролируемых показателей упоминается АЧТВ и анти-Ха-активность плазмы крови. Но как оценивать их изменения – в рекомендациях практически ничего не говорится. 

Никаких программ, схем превентивной лабораторной диагностики с подробным перечислением тех или иных исследований, указаний на их диагностическую ценность, преимущества и недостатки рекомендации не содержат. Также в них не содержится сведений об оценке получаемых результатов в зависимости от величины и динамики отдельных лабораторных показателей. 

Вернемся опять к клиническим рекомендациям МЗ РФ.

4. «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия» 

Нужно отметить, что все клинические рекомендации, посвященные акушерско-гинекологической патологии, содержат наиболее подробное описание лабораторных исследований гемостаза. Это обусловлено не только их высокой значимостью для этой области медицины, но и традиционной компетентностью авторских коллективов.  

Что здесь говорится, какие лабораторные исследования рекомендуются? 

Раздел 2.3. «Диагностические лабораторные исследования»:

«Рекомендовано направлять всех беременных на исследование коагулограммы (ориентировочное исследование системы гемостаза, B03.005.006) при первом визите и перед родами, после 37 недель беременности (принято в отечественной практике, но не имеет доказательной базы)».

И, далее:

«Комментарий: Скрининговое исследование гемостаза необходимо в первую очередь для исключения геморрагических заболеваний. Надежная доказательная база необходимости данного исследования отсутствует, но оно принято в отечественной практике. Исследование коагулограммы включает: активированное частичное тромбопластиновое время (АЧТВ), фибриноген, протромбиновое (тромбопластиновое) время (ПВ) и количество тромбоцитов.

Всем пациенткам, планирующим беременность, с ВТЭО в анамнезе, возникшим без большого фактора риска (операция, тяжелая травма), рекомендовано проведение обследования на врожденные и приобретенные тромбофилии: молекулярно-генетическоеисследование мутации G1691A в гене фактора V (мутация Лейден в факторе V свертывания), определение полиморфизма G20210A протромбина в гене фактора II свертывания крови, определение активности антитромбина в крови, исследование уровня протеина C в крови, определение активности протеина S в крови и определение содержания антител к кардиолипину в крови, определение волчаночного антикоагулянта».
Приведем еще несколько фрагментов, указывающих на осведомленность о существующих методах лабораторных исследований:

«Не рекомендовано во время беременности исследование полиморфизма генов метилентетрагидрафолатредуктазы (MTHFR) и уровня гомоцистеина, так как нет данных об их роли в клинически значимом повышении риска развития ВТЭО и больших акушерских синдромов».

«Комментарий: женщинам с ВТЭО во время беременности рекомендовано обследование на АФС, т.к. это может повлиять на выбор дозы препаратов для тромбопрофилактики, а также длительность проведения антикоагулянтной терапии».

«При наличии противоречивых факторов риска (геморрагических и тромботических) или развитие геморрагического синдрома на фоне антикоагулянтной терапии по поводу диагностированного тромбоза возможно включать тест генерации тромбина, тромбоэластографии, тромбодинамики».

«Комментарий: Определение концентрации D-димера в крови является стандартным критерием отсутствия ВТЭО при низкой клинической вероятности в общей практике. Беременность сопровождается прогрессивным увеличением уровня D-димера в норме и при акушерской патологии, что практически полностью нивелирует его диагностическую значимость. Нет достоверных результатов исследований уровня D-димера как критерия назначения антитромботических средств или коррекции их дозы в акушерской практике.»

Как мы видим, даже эти клинические рекомендации размыты, отрывочны и недостаточно конкретны. 

Подводя итог

Это лишь некоторые примеры из множества клинических рекомендаций, которые мы привели для иллюстрации проблемы. В чем она состоит? 

С нашей точки зрения в большом объеме содержащейся в рекомендациях преимущественно клинической информации нет ответов на простые практические вопросы. 

Какие исследования из предлагаемых современной лабораторной диагностикой стоит выбрать для оценки риска тромботических или геморрагических осложнений? Таких исследований существует намного больше, чем упоминается в клинических рекомендациях. 

Какие из них лучше выбрать для стационарных и амбулаторных пациентов, а какие для профилактического обследования условно здоровых людей? 

Какие исследования целесообразны для первичного, ознакомительного, а какие для углубленного скрининга

Как учесть интерферирующее влияние проводимой терапии? 

Какова диагностическая и прогностическая ценность каждого из этих исследований, как по отдельности, так и вместе?

Как лучше скомпоновать их в назначение в том или в другом случае с учетом ранее проведенных лабораторных исследований и динамики их результатов? 

Как часто нужно повторять то или другое исследование для оценки динамики показателя? 

Как различить вклад в итоговый результат основного и сопутствующих заболеваний? 

Конечно, можно во всех случаях делать одни и те же стандартные типовые назначения, но правильно ли это и как много будет упущено! 

И, главное, как интерпретировать полученные результаты? Как «превратить» величину того или другого показателя, его динамику, в том числе в комплексе с другими лабораторными параметрами, в представление о состоянии тех или иных регуляторных звеньев свертывающей системы крови, итоговом смещении гемостатического баланса, риске тромботических или геморрагических осложнений?

Еще одно слабое место, на которое мы обратили внимание, анализируя клинические рекомендации – это их неготовность к применению развернутых, комплексных лабораторных исследований свертывающей системы крови. Вместо этого рекомендации сводятся к использованию какого-то одного изолированного показателя.

Представим себе практикующего врача, который получил результаты развернутого исследования свертывающей системы крови. Там будут десятки показателей, лишь малая часть которых упоминаются в клинических рекомендациях. И любой показатель может сопровождаться незнакомыми единицами измерения и непривычными диапазонами нормальных значений. Многие результаты могут быть представлены в графическом виде и эти графики будут сопровождаться характеризующими их вторичными показателями. 

И как это врачу оценивать? Какими методами и технологиями из всего этого многообразия стоит воспользоваться, делая назначения на лабораторное обследование? Как извлечь из большого объема диагностической информации то, что поможет выбрать или скорректировать проводимую терапию? 

Большинство лабораторных методов и технологий для исследования гемостаза даже не упоминается в клинических рекомендациях и медико-экономических стандартах. Но ведь не зря же все это разрабатывалось, не зря же крупными международными корпорациями производятся для выполнения этих медицинских исследований дорогостоящие приборы и расходные материалы.

В качестве общего вывода могу сказать, что применительно к гемостазиологии основные недостатки клинических рекомендаций и медико-экономических стандартов мы видим в их отрыве от современных лабораторных возможностей, вопросов практического использования, абсолютизации клинических критериев и принципов доказательной медицины, необоснованной финансовой экономии и смещении акцентов в область лечения в ущерб необходимой превентивной диагностике. 

Врач высшей квалификационной категории, к.м.н. Б.Ю. Альтшулер