Тромбоэластография – можно ли увидеть всё и сразу?

Мы регулярно проводим бесплатные вебинары для врачей по узкоспециализированным темам (гематология, гемостазиология, особенности лабораторной диагностики различных заболеваний, редкие заболевания системы гемостаза и т.д.). Для того, чтобы своевременно узнавать о вебинарах, присоединяйтесь к нашему профессиональному сообществу в Телеграм.

Текст вебинара "Тромбоэластометрия как универсальный метод исследования гемостаза".

Автор – Главный врач НКЦПГ им. А.А. Шмидта, к.м.н., врач высшей квалификационной категории Альтшулер Б.Ю.

стрелка 1.pngПрезентация к статье здесь.

Во второй части статьи можно познакомиться с конкретными примерами тромбоэластограмм при различных нарушениях гемостаза. 

Анализы в НКЦПГ им А.А. Шмидта: Тромбоэластография (ТЭГ)

Содержание:
- В чем значение интегральных исследований?
- Принцип тромбоэластометрии
- Устройство и виды тромбоэластографов
- Как проводится исследование, требования к образцу крови
- Какие исследования могут выполняться методом тромбоэластометрии?
- Параметры тромбоэластограммы и их интерпретация
- Низкочастотная пьезотромбоэластография
- Примеры тромбоэластограмм при различных нарушениях гемостаза

В чем значение интегральных исследований?

Для исследований гемостаза современной лабораторной диагностикой используется широкий перечень различных исследований. Многие из них направлены на измерение концентрации или активности отдельных компонентов свертывающей системы крови или ее звеньев. Такие исследования, несомненно, важны, поскольку позволяют обнаружить причину того или иного нарушения.

Однако причины нарушения, дефицит или избыток какого-либо компонента, генетическая аномалия, даже измеренные количественно, не говорят о состоянии системы гемостаза в целом. А ведь зачастую именно это бывает нужно в практической медицине: не только знать, сколько чего-то содержится в крови, но и насколько это смещает гемостатический баланс, повышая риск тромбоза или кровотечений.

Разберем это на простом примере. По результатам скринингового обследования мы обнаруживаем удлинение АЧТВ или протромбинового времени. В дальнейшем при углубленном исследовании было установлено, что причиной стало сниженное содержание какого-то фактора свертывания. Но эти тесты in vitro далеки от физиологических условий. И они не дают ответа на вопрос, насколько медленнее в итоге будет останавливаться кровотечение, насколько возрастут риски при проведении хирургических операций. Ведь, например, удлинение АЧТВ в 2 раза или снижение в 3-4 раза активности какого-то фактора свертывания не означает, что настолько же удлинится время кровотечения, возрастет вероятность его возникновения или опасность осложнений при хирургических операциях. Это в еще большей степени относится и к оценке риска тромбофилии.

Другая причина, из-за которой измерение отдельных показателей и даже их совокупности может быть недостаточно, кроется в самом устройстве гемостаза. Его отличает высокая, кажущаяся избыточной, сложность, множество внутренних взаимосвязей, компенсаторных реакций и систем резервирования. Разнонаправленный характер изменений в этой сложной системе еще более затрудняет их анализ.

Эти причины привели к тому, что помимо исследований, позволяющих установить и количественно охарактеризовать причины нарушений, появились тесты для итоговой оценки происходящего. Не говоря о причине нарушения или только помогая ее предположить, они предназначены для диагностики смещения гемостатического баланса, риска кровотечений или тромбоза в условиях, приближенных к физиологическим. Важным условием при разработке таких тестов была их способность учитывать максимально количество влияющих факторов. Такие исследования для комплексной оценки гемостаза получили названия глобальных или интегральных.

Принцип тромбоэластометрии
1.jpg
Одним из первых интегральных исследований гемостаза стала тромбоэластометрия, предложенная немецким профессором Гельмутом Хартертом. В 1948 году им была опубликована ставшая впоследствии знаменитой статья «Изучение свертываемости крови с помощью метода тромбоэластографии. Новый метод исследования». Однако, в клиническую практику тромбоэластография стала постепенно внедряться только спустя четверть века. Первым ее использовал в США в 1963 году доктор Канг во время трансплантации печени.
Тромбоэластометрия основана на том, что исследуемый образец крови помещается между двумя поверхностями. Одна из этих поверхностей совершает вращательные или колебательные движения, а вторая соединена с устройством, фиксирующим возникающие колебания. По мере свертывания крови между этими двумя поверхностями постепенно образуется нерастворимый сгусток, через который колебания начинают передаваться с одной поверхности на другую. Регистрация этих колебаний называется тромбоэластографией.

Таким образом, тромбоэластометрия – это способ измерения механических свойств сгустка, формирующегося при свертывании крови, а тромбоэластография – это запись и визуализация полученных результатов.

Устройство и виды тромбоэластографов

Технически тромбоэластометрия может быть реализована разными способами. Наибольшее распространение получил так называемый ротационный вариант тромбоэластометрии, который был предложен Калатзизом и Фритзше в 1996 году.

2.jpg
  У нас в стране ротационные тромбоэластографы представлены двумя моделями:

  - 4-канальный тромбоэластограф «ROTEM DELTA», разработанный немецкой компанией TEM Innovations Gmbh. Именно такой тромбоэластограф используется в нашем медицинском центре.


3.png



- 2-канальный тромбоэластограф «ТEG5000», выпускающийся американской компанией «Haemonetics Corporation».





Как проводится исследование, требования к образцу крови

Как же устроен ротационный тромбоэластограф и как проходит тромбоэластометрия?
Обращаю ваше внимание на важность соблюдения преаналитических требований.
При тромбоэластометрии необходимо, чтобы анализ этим методом был завершен в течение полутора, максимум 2-х часов после взятия крови у пациента. В случае начала исследования спустя 30-40 минут после взятия крови получение достоверного результата при некоторых нарушениях гемостаза уже может быть сомнительным.

Это связано с тем, что некоторые компоненты свертывающей системы крови после ее взятия из вены претерпевают изменения активности или подвергаются быстрой деградации. В неотложных ситуациях тромбоэластометрия позволяет провести оценку функционального состояния гемостаза уже за 10-15 минут после забора крови.
4.png
Итак, в кювету прибора вносят исследуемую кровь, а затем погружают стержень, иногда со сменной насадкой на конце. Стержень не касается стенок кюветы и он связан с регистрирующим устройством. При исследовании стержень или кювета совершают возвратно-колебательные движения вокруг своей оси (попеременно вправо и влево) с небольшим, в несколько градусов, углом вращения. Таким образом либо стержень вращается внутри неподвижной кюветы, либо наоборот кювета вращается вокруг неподвижного стержня.

Эти движения будут передаваться на стержень или кювету только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. Это происходит потому, что образующийся эластичный фибрин связывает между собой поверхности стержня и кюветы. Угол вращения стержня и кюветы относительно друг друга должен быть небольшим, чтобы не происходил разрыв фибринового мостика между ними. По мере образования и уплотнения сгустка сопротивление таким вращательным движениям увеличивается и в какой-то момент достигает максимума. Вращательное движение преобразуется из механического в электрический сигнал, который фиксируется с помощью компьютера.

Так можно измерить время появления первых нитей фибрина, кинетику образования кровяного сгустка, прочность, эластичность сгустка (эластичность в дин/см²) и процесс его растворения. Чтобы интерпретировать графическую информацию, отображенную анализатором, измеряются основные параметры образования сгустка крови и его лизиса.

В одном тесте одновременно исследуются плазменные, клеточные (прежде всего, тромбоцитарный) элементы свертывающей системы крови и система фибринолиза.

Тромбоэластография обобщает информацию о всех основных процессах гемостаза – активации факторов свертывания, образовании сначала рыхлого, неустойчивого, а потом и стабильного фибринового сгустка, его ретракции (сжатии) и разрушении системой фибринолиза.

В исследовании процесса свертывания в целом и в использовании для анализа цельной крови – главное преимущество тромбоэластографии перед определением отдельных компонентов или механизмов свертывания. Помимо этого тромбоэластография дает сведения о механических свойствах, то есть о качестве образовавшегося сгустка.

Недостатками тромбоэластографии, обусловленными ее глобальным охватом процесса свертывания, является относительно невысокая чувствительность и невозможность обнаружения отдельных «пострадавших» компонентов системы гемостаза.

Нужно сказать, что тромбоэластометрия – это не единственный интегральный способ исследований гемостаза. К интегральным методам относятся, например, исследование тромбодинамики, тест генерации тромбина и поточная динамическая агрегатометрия.

С условностью к интегральным методам можно отнести даже технологии, предназначенные для комплексной оценки отдельных звеньев свертывающей системы крови. Например, исследование фибринолитической активности крови по лизису эуглобулинового сгустка. Строго говоря, даже определение АЧТВ или протромбинового времени тоже можно отнести к интегральным методам, поскольку их результат зависит не от одного, а целого ряда параметров.

Но, несмотря на то что с момента ее разработки прошло уже 75 лет, только тромбоэластометрия до сих пор остается единственным методом, который позволяет количественно охарактеризовать все без исключения процессы свертывания крови.

Какие исследования могут выполняться методом тромбоэластометрии?

В зависимос5.pngти от диагностических целей тромбоэластометрия может выполняться с активирующими свертывание крови веществами или без них. Рассмотрим, как это реализовано для тромбоэластографа «ROTEM DELTA».

В простейшем варианте никакие активирующие реагенты не используются – кровь свертывается так, как это происходит в естественных условиях. Это так называемая тромбоэластометрия без активации свертывающей системы крови. Исследование начинается добавлением хлорида кальция для рекальцификации плазмы крови и устранения антикоагулянтного эффекта цитрата натрия, содержащегося в пробирке с образцом. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется NATEM (native thromboelastometry).

6.pngИспользование дополнительных реагентов позволяет проводить методом тромбоэластометрии углубленную диагностику, изучая отдельные процессы свертывания крови. Таким способом при помощи тромбоэластометрии исследуются внешний и внутренний пути свертывания крови, фибринообразование и фибринолиз.

При исследовании внешнего пути свертывания крови образование фибринового сгустка активируется смесью рекомбинантного тромбопластина, хлорида кальция и полибрена. Тест предназначен для интегральной оценки вклада факторов свертывания V, VII, X, протромбина, фибриногена, тромбоцитов и системы фибринолиза. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется EXTEM (extrinsic coagulation thromboelastometry).

7.pngДля исследования 
внутреннего пути свертывания образование фибринового сгустка активируется так называемым контактным путем с использованием хлорида кальция и эллаговой кислоты, обладающей свойством «твердой» фазы. Тест предназначен для интегральной оценки вклада факторов свертывания V, VIII, IX, X, XI, XII, фибриногена, тромбоцитов и системы фибринолиза. Такой вариант исследования на тромбоэластограф «ROTEM DELTA» сокращенно называется INTEM (intrinsic coagulation thromboelastometry).


8.pngДля исследования фибринообразования свертывание крови инициируется по так называемому внешнему пути тромбопластином, хлоридом кальция и полибреном. Добавление цитохалазина-D блокирует тромбоциты. За счет этого возможно отдельно оценить вклад в свертывание крови фибриногена и образования фибрина. Тест чувствителен к концентрации фибриногена, процессу его полимеризации под действием фактора свертывания XIII и структурным дефектам молекулы фибриногена (так называемой дисфибриногенемии). Поэтому такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется FIBTEM.



Для исследования фибринолиза образование фибринового сгустка инициируется по внешнему пути свертывания тромбопластином, хлоридом кальция и полибреном. Добавление апротинина или транексамовой кислоты ингибирует фибринолиз. Сравнивая результаты этого теста с результатами исследования внешнего пути свертывания можно диагностировать гиперфибринолиз. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется APTEM (название теста связано с использованием апротинина в качестве ингибитора фибринолиза).

10.pngОсобое место занимает определение методом тромбоэластометрии гепарина. Для определения гепарина образование фибринового сгустка активируется контактным путем с использованием хлорида кальция и эллаговой кислоты с добавлением фермента гепариназы, разрушающей гепарин. Изменение гемостаза, связанное с действием гепарина, сравнивается с результатами исследования свертывания крови по внутреннему пути. Более активное, интенсивное и быстрое образование сгустка в присутствии гепариназы, чем в исследовании свертывания по внутреннему пути (то есть без гепариназы), указывает на наличие в исследуемом образце крови гепарина. Этот тест не предназначен для диагностики нарушений свертывания крови и имеет ограниченное применение. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA», соответственно, называется HEPTEM.

Параметры тромбоэластограммы и их интерпретация

11.pngПараметры тробоэластограммы можно разделить на имеющие доказанное диагностическое значение для клинической практики и те, которые используются преимущественно в научных исследованиях, а их диагностическая ценность дискутабельна.










12.pngРезультатом исследования становится тромбоэластограмма - график, иллюстрирующий процесс свертывания крови в зависимости от времени. График тромбоэластограммы имеет форму,
 харак
терную для состояния нормы, гиперкоагуля
ции, гипокоагуляции, тромбоцитопении, сниженной и повышенной концентрации фибриногена и тромбоцитов, нарушения образования фибрина, нарушения функции 
 тромбоцитов, повышенной или сниженной активности фибринолитической системы. Помимо характерной для тех или иных нарушений формы графика тромбоэластограммы, значение имеют численные величины его параметров. 




13.png
Не для всех параметров тромбоэластограммы установлены референтные диапазоны нормальных значений и не все они могут быть нормированы. Обусловлено это тем, что тромбоэластометрия относится к метод-зависимым исследованиям. Получаемые результаты в значительной степени определяются используемым оборудованием и реагентами, которые работают правильно только друг с другом. Это так называемые «закрытые» аналитические технологии. Для таких исследований и оборудования установление референтных интервалов нормальных значений считается прерогативой его разработчиков и производителей.
Если производитель тромбоэластографа и его реагентов не сообщает о диапазонах нормальных значений для какого-то параметра или группы параметров, их формальная оценка по критерию «норма/не норма» становится затруднительной или невозможной. Самостоятельное определение лабораторией или медицинской организацией референтных диапазонов нормальных значений сопряжено с большими сложностями и низкой достоверностью.
Кроме этого, тромбоэластограммы (как, например, и агрегатограммы) не всегда нуждаются в формальном сопоставлении числовых параметров с их нормальными значениями. Не меньшее диагностическое значение имеет именно графический, а не числовой характер получаемой информации. Поэтому визуализация, форма и геометрические особенности тромбоэластограмм столь же, а иногда и более важны, чем числовые параметры.

Основные диагностические параметры тромбоэластограммы это: 14.png

• Время свертывания крови (СT, cloting time). Это время от начала измерения до начала образования сгустка крови (до достижения амплитуды 2 мм на тромбоэластограмме). Оно указывает, как быстро начинается образование фибрина. Характеризует начальный этап (инициализацию) свертывания крови, образование тромбина и начало полимеризации фибрина с образованием его нерастворимой формы. Зависит от недостатка или избытка факторов свертывания и присутствия антикоагулянтов.
• Время образования сгустка крови (СFT, cloting formation time). Рассчитывается как время между амплитудами 2 мм и 20 мм на тромбоэластограмме. Характеризует полимеризацию фибрина под действием XIII-го фактора свертывания и тромбоцитов. Зависит от активности XIII-го фактора свертывания, функции тромбоцитов и нарушений структуры фибриногена.
• Угол альфа (α-угол). Это угол между базовой линией и касательной к кривой свертывания, проведенной через точку амплитуды 2 мм на тромбоэластограмме. Характеризует динамику свертывания крови, скорость роста и формирование пространственной структуры фибриновой сети. Диагностическое значение этого параметра близко к таковому для времени образования сгустка крови.
• Максимальная амплитуда свертывания крови в определенные моменты. Измеряется в мм амплитуды тромбоэластограммы в соответствующих точках А(х) после интервала CT, как правило, через 5, 10, 15, 20, 25 и 30 минут. Характеризует плотность и стабильность образующегося сгустка крови в указанное время. Зависит от тромбоцитов, концентрации и функциональной полноценности фибриногена, активности XIII-го фактора свертывания.
• Максимальная плотность сгустка крови (MCF, maximum clot firmness). Это максимальная амплитуда свертывания (MA, maximum amplitude), которая достигается перед растворением сгустка системой фибринолиза. Характеризует полимеризацию фибрина, активность XIII-го фактора свертывания, стабильность образующегося сгустка крови, концентрацию и функциональную полноценность фибриногена, состояние системы фибринолиза.
• Время и интенсивность лизиса сгустка крови в определенные моменты (LI, lysis index, индекс лизиса в точке Х на тромбоэластограмме). Измеряется в определенные моменты (чаще всего через 30, 45, 60 и 90 минут после начала исследования) как % остаточной плотности сгустка от ее максимального значения: LI(x)=(A/MCF)х100%. Характеризует активность фибринолиза. Зависит от концентрации плазминогена, активности плазмина и концентрации ингибиторов фибринолиза.
• Максимальный лизис (ML, maximal lysis). Это количественная оценка степени и скорости лизиса сгустка. Измеряется в конце исследования как % остаточной плотности сгустка от ее максимального значения. Поскольку общее время исследования может быть различным, его необходимо принимать во внимание при оценке максимального лизиса.
Тромбоэластограмма демонстрирует также ряд дополнительных параметров, которые имеют преимущественно научное значение. К ним относятся:
• Максимальная упругость сгустка (MCE, maximum clot elasticity). Этот параметр, рассчитывается по максимальной плотности сгустка как 100хMCF/(100-MCF). Он считается более предпочтительным при большой амплитуде тромбоэластограммы.
• Модуль упругого сдвига (G). Этот параметр рассчитывается как 5000хMCF/(100-MCF). Он возрастает в геометрической прогрессии по сравнению с амплитудой и характеризуется большей чувствительностью при большой амплитуде по сравнению с максимальной плотностью сгустка (MCF).
• Область под графиком тромбоэластограммы при максимальной плотности сгустка (AUC, area under curve). Рассчитывается как область под 1-ой производной кривой (т.е. графика) тромбоэластограммы с начала формирования сгустка и до достижения им максимальной плотности.
• Время начала лизиса сгустка (LOT, lysis onset time). Это временной диапазон от начала процесса свертывания крови до момента, когда лизис сгустка уже становится значительным. Значительным считается лизис, сопровождающийся снижением максимальной амплитуды тромбоэластограммы на 15% (т.е. до 0,85 MCF).
• Скорость лизиса сгустка (CLR, clot lysis rate). Рассчитывается как угол между основной линией и касательной к нисходящей кривой плотности при минимуме ее 1-ой производной.
• Индекс тромбодинамического потенциала (TPI, trombodynamic potencial index). Рассчитывается как [(100ХMCF)/(100-MCF)]/K. Это важнейший расчетный параметр. Обобщенно характеризует свертывание крови в целом.

Низкочастотная пьезотромбоэластогорафия

Отдельно следует упомянуть еще об одной разновидности тромбоэластографии. Это так называемая низкочастотная пьезотромбоэластография, основанная на регистрации сопротивления высокочастотным колебаниям иглы-резонатора, погруженной в кровь пациента. Выполняется это исследование на отечественном анализаторе АРП-01М производства компании «Меднорд-Техника». Подробное описание этой технологии выходит за пределы сегодняшнего вебинара. Ознакомиться с ней вы можете на нашем сайте на странице, посвященной этому исследованию.

Продолжение статьи читайте здесь.

Текст вебинара "Тромбоэластометрия как универсальный метод исследования гемостаза".

Автор – Главный врач НКЦПГ им. А.А. Шмидта, к.м.н., врач высшей квалификационной категории Альтшулер Б.Ю.

стрелка 1.pngПрезентация к статье здесь.

Во второй части статьи можно познакомиться с конкретными примерами тромбоэластограмм при различных нарушениях гемостаза. 

Анализы в НКЦПГ им А.А. Шмидта: Тромбоэластография (ТЭГ)

Содержание:
- В чем значение интегральных исследований?
- Принцип тромбоэластометрии
- Устройство и виды тромбоэластографов
- Как проводится исследование, требования к образцу крови
- Какие исследования могут выполняться методом тромбоэластометрии?
- Параметры тромбоэластограммы и их интерпретация
- Низкочастотная пьезотромбоэластография
- Примеры тромбоэластограмм при различных нарушениях гемостаза

В чем значение интегральных исследований?

Для исследований гемостаза современной лабораторной диагностикой используется широкий перечень различных исследований. Многие из них направлены на измерение концентрации или активности отдельных компонентов свертывающей системы крови или ее звеньев. Такие исследования, несомненно, важны, поскольку позволяют обнаружить причину того или иного нарушения.

Однако причины нарушения, дефицит или избыток какого-либо компонента, генетическая аномалия, даже измеренные количественно, не говорят о состоянии системы гемостаза в целом. А ведь зачастую именно это бывает нужно в практической медицине: не только знать, сколько чего-то содержится в крови, но и насколько это смещает гемостатический баланс, повышая риск тромбоза или кровотечений.

Разберем это на простом примере. По результатам скринингового обследования мы обнаруживаем удлинение АЧТВ или протромбинового времени. В дальнейшем при углубленном исследовании было установлено, что причиной стало сниженное содержание какого-то фактора свертывания. Но эти тесты in vitro далеки от физиологических условий. И они не дают ответа на вопрос, насколько медленнее в итоге будет останавливаться кровотечение, насколько возрастут риски при проведении хирургических операций. Ведь, например, удлинение АЧТВ в 2 раза или снижение в 3-4 раза активности какого-то фактора свертывания не означает, что настолько же удлинится время кровотечения, возрастет вероятность его возникновения или опасность осложнений при хирургических операциях. Это в еще большей степени относится и к оценке риска тромбофилии.

Другая причина, из-за которой измерение отдельных показателей и даже их совокупности может быть недостаточно, кроется в самом устройстве гемостаза. Его отличает высокая, кажущаяся избыточной, сложность, множество внутренних взаимосвязей, компенсаторных реакций и систем резервирования. Разнонаправленный характер изменений в этой сложной системе еще более затрудняет их анализ.

Эти причины привели к тому, что помимо исследований, позволяющих установить и количественно охарактеризовать причины нарушений, появились тесты для итоговой оценки происходящего. Не говоря о причине нарушения или только помогая ее предположить, они предназначены для диагностики смещения гемостатического баланса, риска кровотечений или тромбоза в условиях, приближенных к физиологическим. Важным условием при разработке таких тестов была их способность учитывать максимально количество влияющих факторов. Такие исследования для комплексной оценки гемостаза получили названия глобальных или интегральных.

Принцип тромбоэластометрии
1.jpg
Одним из первых интегральных исследований гемостаза стала тромбоэластометрия, предложенная немецким профессором Гельмутом Хартертом. В 1948 году им была опубликована ставшая впоследствии знаменитой статья «Изучение свертываемости крови с помощью метода тромбоэластографии. Новый метод исследования». Однако, в клиническую практику тромбоэластография стала постепенно внедряться только спустя четверть века. Первым ее использовал в США в 1963 году доктор Канг во время трансплантации печени.
Тромбоэластометрия основана на том, что исследуемый образец крови помещается между двумя поверхностями. Одна из этих поверхностей совершает вращательные или колебательные движения, а вторая соединена с устройством, фиксирующим возникающие колебания. По мере свертывания крови между этими двумя поверхностями постепенно образуется нерастворимый сгусток, через который колебания начинают передаваться с одной поверхности на другую. Регистрация этих колебаний называется тромбоэластографией.

Таким образом, тромбоэластометрия – это способ измерения механических свойств сгустка, формирующегося при свертывании крови, а тромбоэластография – это запись и визуализация полученных результатов.

Устройство и виды тромбоэластографов

Технически тромбоэластометрия может быть реализована разными способами. Наибольшее распространение получил так называемый ротационный вариант тромбоэластометрии, который был предложен Калатзизом и Фритзше в 1996 году.

2.jpg
  У нас в стране ротационные тромбоэластографы представлены двумя моделями:

  - 4-канальный тромбоэластограф «ROTEM DELTA», разработанный немецкой компанией TEM Innovations Gmbh. Именно такой тромбоэластограф используется в нашем медицинском центре.


3.png



- 2-канальный тромбоэластограф «ТEG5000», выпускающийся американской компанией «Haemonetics Corporation».





Как проводится исследование, требования к образцу крови

Как же устроен ротационный тромбоэластограф и как проходит тромбоэластометрия?
Обращаю ваше внимание на важность соблюдения преаналитических требований.
При тромбоэластометрии необходимо, чтобы анализ этим методом был завершен в течение полутора, максимум 2-х часов после взятия крови у пациента. В случае начала исследования спустя 30-40 минут после взятия крови получение достоверного результата при некоторых нарушениях гемостаза уже может быть сомнительным.

Это связано с тем, что некоторые компоненты свертывающей системы крови после ее взятия из вены претерпевают изменения активности или подвергаются быстрой деградации. В неотложных ситуациях тромбоэластометрия позволяет провести оценку функционального состояния гемостаза уже за 10-15 минут после забора крови.
4.png
Итак, в кювету прибора вносят исследуемую кровь, а затем погружают стержень, иногда со сменной насадкой на конце. Стержень не касается стенок кюветы и он связан с регистрирующим устройством. При исследовании стержень или кювета совершают возвратно-колебательные движения вокруг своей оси (попеременно вправо и влево) с небольшим, в несколько градусов, углом вращения. Таким образом либо стержень вращается внутри неподвижной кюветы, либо наоборот кювета вращается вокруг неподвижного стержня.

Эти движения будут передаваться на стержень или кювету только когда в кювете, заполненной кровью, начнется образование нитей фибрина. Это происходит потому, что образующийся эластичный фибрин связывает между собой поверхности стержня и кюветы. Угол вращения стержня и кюветы относительно друг друга должен быть небольшим, чтобы не происходил разрыв фибринового мостика между ними. По мере образования и уплотнения сгустка сопротивление таким вращательным движениям увеличивается и в какой-то момент достигает максимума. Вращательное движение преобразуется из механического в электрический сигнал, который фиксируется с помощью компьютера.

Так можно измерить время появления первых нитей фибрина, кинетику образования кровяного сгустка, прочность, эластичность сгустка (эластичность в дин/см²) и процесс его растворения. Чтобы интерпретировать графическую информацию, отображенную анализатором, измеряются основные параметры образования сгустка крови и его лизиса.

В одном тесте одновременно исследуются плазменные, клеточные (прежде всего, тромбоцитарный) элементы свертывающей системы крови и система фибринолиза.

Тромбоэластография обобщает информацию о всех основных процессах гемостаза – активации факторов свертывания, образовании сначала рыхлого, неустойчивого, а потом и стабильного фибринового сгустка, его ретракции (сжатии) и разрушении системой фибринолиза.

В исследовании процесса свертывания в целом и в использовании для анализа цельной крови – главное преимущество тромбоэластографии перед определением отдельных компонентов или механизмов свертывания. Помимо этого тромбоэластография дает сведения о механических свойствах, то есть о качестве образовавшегося сгустка.

Недостатками тромбоэластографии, обусловленными ее глобальным охватом процесса свертывания, является относительно невысокая чувствительность и невозможность обнаружения отдельных «пострадавших» компонентов системы гемостаза.

Нужно сказать, что тромбоэластометрия – это не единственный интегральный способ исследований гемостаза. К интегральным методам относятся, например, исследование тромбодинамики, тест генерации тромбина и поточная динамическая агрегатометрия.

С условностью к интегральным методам можно отнести даже технологии, предназначенные для комплексной оценки отдельных звеньев свертывающей системы крови. Например, исследование фибринолитической активности крови по лизису эуглобулинового сгустка. Строго говоря, даже определение АЧТВ или протромбинового времени тоже можно отнести к интегральным методам, поскольку их результат зависит не от одного, а целого ряда параметров.

Но, несмотря на то что с момента ее разработки прошло уже 75 лет, только тромбоэластометрия до сих пор остается единственным методом, который позволяет количественно охарактеризовать все без исключения процессы свертывания крови.

Какие исследования могут выполняться методом тромбоэластометрии?

В зависимос5.pngти от диагностических целей тромбоэластометрия может выполняться с активирующими свертывание крови веществами или без них. Рассмотрим, как это реализовано для тромбоэластографа «ROTEM DELTA».

В простейшем варианте никакие активирующие реагенты не используются – кровь свертывается так, как это происходит в естественных условиях. Это так называемая тромбоэластометрия без активации свертывающей системы крови. Исследование начинается добавлением хлорида кальция для рекальцификации плазмы крови и устранения антикоагулянтного эффекта цитрата натрия, содержащегося в пробирке с образцом. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется NATEM (native thromboelastometry).

6.pngИспользование дополнительных реагентов позволяет проводить методом тромбоэластометрии углубленную диагностику, изучая отдельные процессы свертывания крови. Таким способом при помощи тромбоэластометрии исследуются внешний и внутренний пути свертывания крови, фибринообразование и фибринолиз.

При исследовании внешнего пути свертывания крови образование фибринового сгустка активируется смесью рекомбинантного тромбопластина, хлорида кальция и полибрена. Тест предназначен для интегральной оценки вклада факторов свертывания V, VII, X, протромбина, фибриногена, тромбоцитов и системы фибринолиза. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется EXTEM (extrinsic coagulation thromboelastometry).

7.pngДля исследования 
внутреннего пути свертывания образование фибринового сгустка активируется так называемым контактным путем с использованием хлорида кальция и эллаговой кислоты, обладающей свойством «твердой» фазы. Тест предназначен для интегральной оценки вклада факторов свертывания V, VIII, IX, X, XI, XII, фибриногена, тромбоцитов и системы фибринолиза. Такой вариант исследования на тромбоэластограф «ROTEM DELTA» сокращенно называется INTEM (intrinsic coagulation thromboelastometry).


8.pngДля исследования фибринообразования свертывание крови инициируется по так называемому внешнему пути тромбопластином, хлоридом кальция и полибреном. Добавление цитохалазина-D блокирует тромбоциты. За счет этого возможно отдельно оценить вклад в свертывание крови фибриногена и образования фибрина. Тест чувствителен к концентрации фибриногена, процессу его полимеризации под действием фактора свертывания XIII и структурным дефектам молекулы фибриногена (так называемой дисфибриногенемии). Поэтому такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется FIBTEM.



Для исследования фибринолиза образование фибринового сгустка инициируется по внешнему пути свертывания тромбопластином, хлоридом кальция и полибреном. Добавление апротинина или транексамовой кислоты ингибирует фибринолиз. Сравнивая результаты этого теста с результатами исследования внешнего пути свертывания можно диагностировать гиперфибринолиз. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA» сокращенно называется APTEM (название теста связано с использованием апротинина в качестве ингибитора фибринолиза).

10.pngОсобое место занимает определение методом тромбоэластометрии гепарина. Для определения гепарина образование фибринового сгустка активируется контактным путем с использованием хлорида кальция и эллаговой кислоты с добавлением фермента гепариназы, разрушающей гепарин. Изменение гемостаза, связанное с действием гепарина, сравнивается с результатами исследования свертывания крови по внутреннему пути. Более активное, интенсивное и быстрое образование сгустка в присутствии гепариназы, чем в исследовании свертывания по внутреннему пути (то есть без гепариназы), указывает на наличие в исследуемом образце крови гепарина. Этот тест не предназначен для диагностики нарушений свертывания крови и имеет ограниченное применение. Такой вариант исследования на тромбоэластографе «ROTEM DELTA», соответственно, называется HEPTEM.

Параметры тромбоэластограммы и их интерпретация

11.pngПараметры тробоэластограммы можно разделить на имеющие доказанное диагностическое значение для клинической практики и те, которые используются преимущественно в научных исследованиях, а их диагностическая ценность дискутабельна.










12.pngРезультатом исследования становится тромбоэластограмма - график, иллюстрирующий процесс свертывания крови в зависимости от времени. График тромбоэластограммы имеет форму,
 харак
терную для состояния нормы, гиперкоагуля
ции, гипокоагуляции, тромбоцитопении, сниженной и повышенной концентрации фибриногена и тромбоцитов, нарушения образования фибрина, нарушения функции 
 тромбоцитов, повышенной или сниженной активности фибринолитической системы. Помимо характерной для тех или иных нарушений формы графика тромбоэластограммы, значение имеют численные величины его параметров. 




13.png
Не для всех параметров тромбоэластограммы установлены референтные диапазоны нормальных значений и не все они могут быть нормированы. Обусловлено это тем, что тромбоэластометрия относится к метод-зависимым исследованиям. Получаемые результаты в значительной степени определяются используемым оборудованием и реагентами, которые работают правильно только друг с другом. Это так называемые «закрытые» аналитические технологии. Для таких исследований и оборудования установление референтных интервалов нормальных значений считается прерогативой его разработчиков и производителей.
Если производитель тромбоэластографа и его реагентов не сообщает о диапазонах нормальных значений для какого-то параметра или группы параметров, их формальная оценка по критерию «норма/не норма» становится затруднительной или невозможной. Самостоятельное определение лабораторией или медицинской организацией референтных диапазонов нормальных значений сопряжено с большими сложностями и низкой достоверностью.
Кроме этого, тромбоэластограммы (как, например, и агрегатограммы) не всегда нуждаются в формальном сопоставлении числовых параметров с их нормальными значениями. Не меньшее диагностическое значение имеет именно графический, а не числовой характер получаемой информации. Поэтому визуализация, форма и геометрические особенности тромбоэластограмм столь же, а иногда и более важны, чем числовые параметры.

Основные диагностические параметры тромбоэластограммы это: 14.png

• Время свертывания крови (СT, cloting time). Это время от начала измерения до начала образования сгустка крови (до достижения амплитуды 2 мм на тромбоэластограмме). Оно указывает, как быстро начинается образование фибрина. Характеризует начальный этап (инициализацию) свертывания крови, образование тромбина и начало полимеризации фибрина с образованием его нерастворимой формы. Зависит от недостатка или избытка факторов свертывания и присутствия антикоагулянтов.
• Время образования сгустка крови (СFT, cloting formation time). Рассчитывается как время между амплитудами 2 мм и 20 мм на тромбоэластограмме. Характеризует полимеризацию фибрина под действием XIII-го фактора свертывания и тромбоцитов. Зависит от активности XIII-го фактора свертывания, функции тромбоцитов и нарушений структуры фибриногена.
• Угол альфа (α-угол). Это угол между базовой линией и касательной к кривой свертывания, проведенной через точку амплитуды 2 мм на тромбоэластограмме. Характеризует динамику свертывания крови, скорость роста и формирование пространственной структуры фибриновой сети. Диагностическое значение этого параметра близко к таковому для времени образования сгустка крови.
• Максимальная амплитуда свертывания крови в определенные моменты. Измеряется в мм амплитуды тромбоэластограммы в соответствующих точках А(х) после интервала CT, как правило, через 5, 10, 15, 20, 25 и 30 минут. Характеризует плотность и стабильность образующегося сгустка крови в указанное время. Зависит от тромбоцитов, концентрации и функциональной полноценности фибриногена, активности XIII-го фактора свертывания.
• Максимальная плотность сгустка крови (MCF, maximum clot firmness). Это максимальная амплитуда свертывания (MA, maximum amplitude), которая достигается перед растворением сгустка системой фибринолиза. Характеризует полимеризацию фибрина, активность XIII-го фактора свертывания, стабильность образующегося сгустка крови, концентрацию и функциональную полноценность фибриногена, состояние системы фибринолиза.
• Время и интенсивность лизиса сгустка крови в определенные моменты (LI, lysis index, индекс лизиса в точке Х на тромбоэластограмме). Измеряется в определенные моменты (чаще всего через 30, 45, 60 и 90 минут после начала исследования) как % остаточной плотности сгустка от ее максимального значения: LI(x)=(A/MCF)х100%. Характеризует активность фибринолиза. Зависит от концентрации плазминогена, активности плазмина и концентрации ингибиторов фибринолиза.
• Максимальный лизис (ML, maximal lysis). Это количественная оценка степени и скорости лизиса сгустка. Измеряется в конце исследования как % остаточной плотности сгустка от ее максимального значения. Поскольку общее время исследования может быть различным, его необходимо принимать во внимание при оценке максимального лизиса.
Тромбоэластограмма демонстрирует также ряд дополнительных параметров, которые имеют преимущественно научное значение. К ним относятся:
• Максимальная упругость сгустка (MCE, maximum clot elasticity). Этот параметр, рассчитывается по максимальной плотности сгустка как 100хMCF/(100-MCF). Он считается более предпочтительным при большой амплитуде тромбоэластограммы.
• Модуль упругого сдвига (G). Этот параметр рассчитывается как 5000хMCF/(100-MCF). Он возрастает в геометрической прогрессии по сравнению с амплитудой и характеризуется большей чувствительностью при большой амплитуде по сравнению с максимальной плотностью сгустка (MCF).
• Область под графиком тромбоэластограммы при максимальной плотности сгустка (AUC, area under curve). Рассчитывается как область под 1-ой производной кривой (т.е. графика) тромбоэластограммы с начала формирования сгустка и до достижения им максимальной плотности.
• Время начала лизиса сгустка (LOT, lysis onset time). Это временной диапазон от начала процесса свертывания крови до момента, когда лизис сгустка уже становится значительным. Значительным считается лизис, сопровождающийся снижением максимальной амплитуды тромбоэластограммы на 15% (т.е. до 0,85 MCF).
• Скорость лизиса сгустка (CLR, clot lysis rate). Рассчитывается как угол между основной линией и касательной к нисходящей кривой плотности при минимуме ее 1-ой производной.
• Индекс тромбодинамического потенциала (TPI, trombodynamic potencial index). Рассчитывается как [(100ХMCF)/(100-MCF)]/K. Это важнейший расчетный параметр. Обобщенно характеризует свертывание крови в целом.

Низкочастотная пьезотромбоэластогорафия

Отдельно следует упомянуть еще об одной разновидности тромбоэластографии. Это так называемая низкочастотная пьезотромбоэластография, основанная на регистрации сопротивления высокочастотным колебаниям иглы-резонатора, погруженной в кровь пациента. Выполняется это исследование на отечественном анализаторе АРП-01М производства компании «Меднорд-Техника». Подробное описание этой технологии выходит за пределы сегодняшнего вебинара. Ознакомиться с ней вы можете на нашем сайте на странице, посвященной этому исследованию.

Продолжение статьи читайте здесь.