Проблема постановки диагноза антифосфолипидного синдрома

Что такое антифосфолипидный синдром?

Антифосфолипидный синдром (АФС) – это состояние, сопровождающееся появлением в крови антител к фосфолипидам или белкам, связанным с фосфолипидами. При АФС в крови могут появляться антитела, относящиеся к иммуноглобулинам классов A, M, G к фосфолипидам, кардиолипину, 2b-гликопротеину, фосфатидил-серину, фосфатидилсерин-протромбиновому комплексу и аннексину.

В клинических рекомендациях упоминаются только два вида антител: антитела к кардиолипину и антитела к 2b-гликопротеину , а также так называемый волчаночный антикоагулянт.

Волчаночный антикоагулянт – это собирательное название всех антифосфолипидных антител, определяемых другим технологическим способом. Волчаночный антикоагулянт получил свое название потому, что эти антитела впервые были обнаружены у больных с системной красной волчанкой (СКВ).

Следует учитывать, что АФС не всегда сопровождается появлением волчаночного антикоагулянта. Равно и обратное – не всегда обнаружение волчаночного антикоагулянта доказывает наличие АФС.

Опасность антифосфолипидного синдрома

Основная опасность АФС – это возникновение тромбозов различной локализации. Присутствие волчаночных антикоагулянтов в крови повышает риск развития тромбозов в 8-10 раз.

Тромбозы развиваются у 30% пациентов с волчаночным антикоагулянтом. Это могут быть тромбозы глубоких вен нижних конечностей, тромбоэмболия легочной артерии, тромбозы коронарных и церебральных артерий. Сосудистые нарушения обнаруживаются у 70-80% пациентов с АФС. Доказано, что АФС - ведущий патогенетический фактор в случае 5-10% всех венозных тромбозов.

У женщин АФС встречается в 10 раз чаще, чем у мужчин. При АФС крайне высок риск тромбоза сосудов плаценты и внутриутробной гибели плода. В частности, поэтому скрининг АФС считается обязательным на этапе планирования беременности.

Причины тромбозов при антифосфолипидном синдроме

Патогенез развития тромбозов при АФС сложен и вследствие гетерогенного характера волчаночных антикоагулянтов изучен недостаточно. В лабораторных условиях эти антитела блокируют фосфолипидную матрицу, необходимую для активации факторов свертывания крови. В организме человека эти антитела повреждают эндотелиальные клетки, выстилающие сосуды изнутри, повышают их прокоагулянтный потенциал, способствуют высвобождению тканевого фактора, снижают активность антитромбина III и протеина С – наших естественных антикоагулянтов, активируют тромбоциты.

По своей природе АФС – это аутоиммунное заболевание, поскольку иммунная система организма начинает продуцировать антитела к его собственным тканям. К появлению волчаночных антикоагулянтов ведет множество причин. Чаще всего причиной АФС становятся перенесенные бактериальные или вирусные инфекции, ревматические и аутоиммунные эндокринные заболевания. Также к АФС могут приводить онкологические заболевания и прием некоторых лекарственных препаратов.

Критерии для диагностики антифосфолипидного синдрома

Диагностика АФС представляет определенные трудности. Первые клинические рекомендации по диагностике АФС были предложены в 1998 году на международном симпозиуме в японском городе Саппоро. В 2006 году в Сиднее эти рекомендации были пересмотрены. Именно эти последние так называемые австралийские или сиднейские критерии лежат в основе всех современных, в том числе российских клинических рекомендаций по диагностике АФС.

В основу этих рекомендаций положен принцип, согласно которому у пациента должен присутствовать как минимум один лабораторный и один клинический критерий.

К лабораторным критериям относится обнаружение антител к кардиолипину, 2b-гликопротеину и волчаночного антикоагулянта.

Однократного обнаружения недостаточно: эти антитела или волчаночный антикоагулянт должны обнаруживаться повторно, спустя 12 недель, или чаще. Причем обнаруживаться они должны в достаточно высоком титре (концентрации). Волчаночный антикоагулянт должен обнаруживаться как скрининговым, так и подтверждающим методом, согласно критериям Международного общества по изучению тромбоза и гемостаза. Положительного результата во всех этих тестах не требуется: при строгом соблюдении указанных условий достаточно обнаружения изолированно или волчаночного антикоагулянта, или антител к кардиолипину, или антител к 2b-гликопротеину.

Но одного достоверно подтвержденного лабораторного критерия недостаточно. Для постановки диагноза АФС обязательно должен присутствовать еще и клинический критерий.

К таковым, согласно действующим клиническим рекомендациям, относится эпизод сосудистого тромбоза или невынашивания беременности. Причем эпизод тромбоза должен быть подтвержден по результатам компьютерной томографии, магнитно-резонансной томографии, ультразвукового исследования или при хирургическом удалении тромба, т.е. морфологически. Невынашивание беременности тоже должно соответствовать определенным условиям: смерть плода должна наступить не ранее 10 недели его развития или роды должны быть преждевременными, но не ранее 34 недели, в результате эклампсии, преэклампсии или плацентарной недостаточности. Или должно быть не менее 3-х случаев необъяснимых спонтанных абортов на сроке до 10 недель беременности. Все эти клинические критерии к тому же дополняются отдельными специальными условиями.

 А на практике…

К чему это приводит на практике? Пока у пациента еще нет тромбоза или не случилось потери ребенка вследствие невынашивания даже при наличии очевидных лабораторных критериев официально поставить диагноз АФС нельзя. Надо обязательно дождаться тромбоза или потерять ребенка! И лучше не один раз, для большей достоверности… Причем, речь может идти о тромбозах, представляющих реальную угрозу жизни, таких как тромбоэмболия легочной артерии, инфаркты, инсульты. Насколько травматичной может быть неудачная беременность, можно и не упоминать.

Но при современных возможностях лабораторной диагностики признаки тромбофилии, гиперкоагуляции, упомянутые лабораторные маркеры АФС могут быть выявлены задолго до наступления клинического случая. И при обнаружении таких изменений лабораторными методами очевидным и обязательным представляется профилактическое, превентивное назначение антикоагулянтной терапии. Такая терапия позволяет исключить негативный сценарий, угрозу жизни, инвалидизации или потери ребенка. Проигнорировать эти лабораторные критерии, не назначить своевременно такую терапию означало бы пренебречь интересами пациента и долгом врача.

Таким образом, своевременная превентивная диагностика, назначение профилактической антикоагулянтной терапии и предотвращение тромбоза в большинстве случаев заведомо исключает постановку диагноза АФС согласно действующим клиническим рекомендациям. Подчеркну, в большинстве случаев. Несвоевременная лабораторная диагностика или медицинская халатность могут в итоге привести к тому, что пациент все же будет соответствовать всем диагностическим критериям АФС.

Поэтому в современных условиях диагноз АФС как правило может быть поставлен только предположительно. И очень редко он может быть достоверно подтвержден.

Парадоксально, но при современном уровне развития лабораторной диагностики для официальной постановки диагноза АФС в точном соответствии с действующими клиническими рекомендациям, очевидно, требуется редкое сочетание врачебной некомпетентности или халатности.

Для диагностики АФС в «НКЦПГ им. А.А. Шмидта» разработан специальный комплекс, включающий все тесты для определения лабораторного критерия этого диагноза: