Критерии назначения и лабораторный контроль антиагрегантной терапии в профилактике акушерской тромбоэмболии

Текст вебинара «Антиагрегантная терапия при беременности: критерии назначения и лабораторный контроль»

Содержание:
Нужна ли беременным антиагрегантная терапия?
Какие бывают антиагреганты
Какие антиагреганты чаще всего используются в клинической практике?
Использование антиагрегантов при беременности. Споры об аспирине
Влияние ацетилсалициловой кислоты на развитие плода и состояние беременной женщины
Что говорят результаты научно-клинических исследований?
Выводы о применении антиагрегантов при беременности
Почему не исследуют агрегацию тромбоцитов?
Назначать ли аспирин? Ответит лаборатория!

8wmzz6ucm3klp7w0i1zrdkuh0kyfuv3j.pngВы можете скачать ПРЕЗЕНТАЦИЮ к статье.

Нужна ли беременным антиагрегантная терапия?

Вспомним основное…

Как известно, начиная со 2-го месяца беременности система гемостаза постепенно претерпевает изменения, ведущие к повышению свертывания крови. Эти изменения хорошо изучены. Они прогрессируют вплоть до родов, после которых свертывающая система крови в течение полутора-двух месяцев возвращается к исходным показателям, свойственным небеременной женщине. Беременная.jpg

Изменения затрагивают большинство компонентов и регуляторных механизмов свертывающей системы крови. Меняется содержание и активность факторов свертывания, развивается дефицит антикоагулянтного потенциала системы протеина С, снижается фибринолитическая активность крови, повышается агрегантная активность тромбоцитов

Это естественные физиологические изменения, выработанные в процессе эволюции и характерные для нормальной здоровой беременности. Сейчас их объединяют в так называемый гиперкоагуляционный синдром беременных.
Несмотря на то, что эти изменения физиологические, необходимые для имплантации яйцеклетки, соединения плаценты с маткой и остановки кровотечения во время родов, они одновременно угрожают развитием венозных тромбоэмболических осложнений. Из них наиболее актуален тромбоз сосудов плаценты, считающийся самой частой причиной невынашивания и преждевременного прерывания беременности. 

Диагностика и терапия ВТЭО подробно описана во многих клинических рекомендациях. Например, в клинических рекомендациях МЗ РФ «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия».

Своевременное, превентивное обнаружение риска ВТЭО обеспечивается прежде всего средствами клинической лабораторной диагностики. В случае обнаружения таких рисков для предотвращения ВТЭО используется профилактическая терапия, которая подразделяется на антикоагулянтную и антиагрегантную. 

В том, что касается антикоагулянтной терапии, для профилактики ВТЭО при беременности в настоящее время в медицине достигнут консенсус. Суть его в том, что при нарастании риска ВТЭО профилактическая антикоагулянтная терапия не только возможна, но и во многих случаях необходима. 

При этом с учетом известной или наоборот малоизученной репродуктивной токсичности и других возможных осложнений из всех существующих антикоагулянтов препаратом выбора считается только низкомолекулярный гепарин (сокращенно НМГ). За редкими исключениями практически во всех случаях назначение антагонистов витамина К (сокращенно АВК), новых оральных антикоагулянтов (сокращенно НОАК) и прямых ингибиторов тромбина при беременности однозначно противопоказано. 

В использовании НМГ для профилактики ВТЭО при беременности накоплен огромный клинический опыт, известны необходимые дозировки и методы лабораторного контроля. Сейчас примерно 2/3 всех женщин в Москве, находящихся на разных сроках беременности, получают профилактическую терапию НМГ. 

В том же, что касается необходимости и возможности антиагрегантной терапии при беременности, ситуация менее однозначна. Разберемся в этом подробнее.

Как уже сказано выше, агрегантная активность тромбоцитов при беременности повышается и иногда значительно. Поэтому несмотря на то, что концентрация тромбоцитов в крови беременных несколько снижается – в среднем на 20%, итоговый вклад тромбоцитарного звена гемостаза в риск нарушения сосудистой микроциркуляции и развития тромбоза может быть значительным. 

Что же препятствует назначению антиагрегантной терапии при беременности или осложняет ее проведение?

Какие бывают антиагреганты

Чтобы ответить на этот вопрос напомним, какие препараты могут использоваться в качестве антиагрегантов.

Их принято условно разделять на 2 группы. Это:

  1. Препараты, блокирующие рецепторы тромбоцитов. 

К ним относятся:

  • блокаторы рецепторов аденозиндифосфата (АДФ) – пуриновых или P2Y12-рецепторов.
  • блокаторы рецепторов, активируемых протеазами (PAR).
  • блокаторы гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa.
и вторая группа это:

      2. Препараты, ингибирующие ферменты тромбоцитов. 

К ним относятся:

  • ингибиторы фосфодиэстеразы (ФДЭ).
  • ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ).

Подробная классификация, действующие вещества, коммерческие наименования, механизмы действия и фармакологические аспекты применения этих препаратов описаны в статье «Обзор антиагрегантов»

Какие антиагреганты чаще всего используются в клинической практике?

Из всех этих лекарственных средств наибольшее практическое распространение получили препараты, блокирующие рецепторы АДФ – так называемые пуриновые или P2Y12-рецепторы, ингибиторы фосфодиэстеразы и ингибиторы циклооксигеназы. 
Препаратов из группы блокаторов P2Y12-рецепторов, действующим веществом которых является клопидогрел, много. Это собственно «Клопидогрел», «Плавикс», «Зилт», «Плагрил», «Клопидекс», «Лирта», «Лопирел», «Тромборель» и др. Все они содержат клопидогрел в одной единственной дозировке 75 мг. 

Из препаратов этой же группы блокаторов P2Y12-рецепторов, действующим веществом которого является тикагрелор, можно назвать препарат «Брилинта», содержащую 60 мг тикагрелора.

Ингибиторы фосфодиэстеразы представлены препаратом «Курантил», содержащим 25 мг дипиридамола.

Ингибиторы циклооксигеназы представлены препаратами ацетилсалициловой кислоты, содержащими ее в различных дозировках от 50 до 300 мг. Чаще всего используются дозировки 50, 100 и 150 мг. Это «Кардиомагнил», «Тромбо АСС», «Аспирин Кардио» и другие. Нужно помнить, что ацетилсалициловая кислота часто содержится в препаратах с анальгезирующим и жаропонижающим действием. Например, «Цитрамон» содержит 240 мг ацетилсалициловой кислоты.

Использование антиагрегантов при беременности. Споры об аспирине.

Что известно о возможности использования этих препаратов в период беременности?

Начнем с блокаторов пуриновых рецепторов (P2Y12-рецепторов). Исследования на животных не выявили неблагоприятные эффекты этих препаратов на течение беременности, эмбриональное развитие, роды и постнатальное развитие. 
Но так как по результатам исследований на животных невозможно предсказать реакцию у человека и из-за отсутствия клинических исследований в качестве меры предосторожности не рекомендуется прием клопидогрела во время беременности, за исключением тех случаев, когда по мнению врача его применение настоятельно необходимо. 

Данные о применении тикагрелора у беременных женщин также отсутствуют или ограничены. Поэтому в настоящее время «Брилинта» тоже не рекомендована во время беременности.

Применение дипиридамола, относящегося к ингибиторам фосфодиэстеразы, при беременности допускается. 

Наибольшие расхождения вызывает возможность использования во время беременности препаратов ацетилсалициловой кислоты. 

Сведения, приводимые в клинических рекомендациях, в том числе МЗ РФ, в фармакологических справочниках, мнения зарубежных авторов и отечественных акушеров-гинекологов, специалистов различных медицинских центров крайне противоречивы и зачастую исключают друг друга. В диапазоне от «нельзя ни при каких обстоятельствах» до «можно практически без ограничений» с промежуточными вариантами, предполагающими ограничения в определенные периоды беременности и в зависимости от дозировки.

Мнения эти столь полярны, а их важность с учетом возможного влияния на здоровье будущего ребенка так велика, что следует привести некоторые из них.

Начнем с действующих клинических рекомендаций МЗ РФ от 2022 года «Венозные осложнения во время беременности и послеродовом периоде. Акушерская тромбоэмболия». Разработчик этих клинических рекомендаций: Российское общество акушеров-гинекологов, Корпоративная некоммерческая организация «Ассоциация анестезиологов–реаниматологов», Ассоциация акушерских анестезиологов-реаниматологов. Рекомендации одобрены Научно-практическим Советом Минздрава РФ. В них сказано однозначно: «Не рекомендовано использовать ацетилсалициловую кислоту для тромбопрофилактики во время беременности».

А вот что говорится в рекомендациях «Международной федерации гинекологии и акушерства»: «Женщины из групп риска должны начать прием аспирина в дозе 75-150 мг как можно скорее, по крайней мере, с 12-ой недели, но не позже 16-ой недели и продолжать прием до 37-ой недели беременности или прекратить его за две недели до запланированных на более ранний срок родов. Рекомендуется принимать аспирин на ночь, так как была выявлена его более высокая эффективность при таком приеме. Мониторинг уровня тромбоцитов или времени кровотечения нецелесообразен при отсутствии жалоб на какие-либо кровоизлияния. В указанных случаях аспирин отменяют. Кишечнорастворимые формы используются в случае наличия в анамнезе указаний на язву желудка. Малые дозы аспирина не ассоциировались с более высоким риском кровотечений и не влияют на тактику родоразрешения, ведения родов, выбора метода обезболивания. Рекомендуемая доза аспирина профессиональными сообществами — 75-80 мг в день, но проведенный недавно анализ указывает на то, что доза аспирина должна быть 100 и более мг в день и начата в сроке гестации менее 16 недель. Закончить терапию следует на 36-ой неделе или в случае начала родов».

А вот в каких случаях рекомендует прием аспирина «Американский колледж акушерства и гинекологии (American College of Obstetrics and Gynecology)»: «Риски преэклампсии высокой степени: первая беременность, преэклампсия в предыдущую беременность, гипертония или хронические почечные заболевания, тромбофилия в анамнезе, многоплодная беременность, ЭКО, cемейная история преэклампсии, диабет 1-го и 2-го типа, ожирение, СКВ, АФС, возраст старше 40 лет. Для указанной группы рекомендованы малые дозы аспирина, если у пациента присутствует хотя бы один фактор риска. Риски преэклампсии средней степени: первая беременность, ожирение с ИМТ>30, семейная история преэклампсии (мать или сестра), негроидная раса, низкий социоэкономический статус, возраст более 35 лет, низкий вес при рождении самой женщины (иные тяжелые осложнения в анамнезе), интервал между беременностями более 10 лет. Для указанной выше группы малые дозы аспирина показаны, если у пациентки присутствует несколько факторов риска».

Легко заметить, что под эти критерии попадает большая часть всех женщин.

Для женщин с историей ранней преэклампсии, преждевременными родами до 34-х недель или преэклампсией в предыдущую беременность рекомендуется назначение малых доз аспирина (60-80 мг), начиная со сроков, ближе к концу первого триместра.
Что говорится о противопоказаниях? Называются: аллергия на препарат, язвенная болезнь желудка, недавнее желудочно-кишечное кровотечение, черепно-мозговые кровоизлияния, заболевания крови (гемофилия и т. д), тяжелая тромбоцитопения (тромбоциты менее 30 тыс\мкл) и тяжелые заболевания печени с коагулопатией.

Что еще говорят зарубежные источники?

Одними из рекомендаций, одобренными в октябре 2021 года Американской рабочей группой по профилактике заболеваний (U.S. Preventive Services Task Force, USPSTF), стали рекомендации по использованию аспирина с целью профилактики преэклампсии у беременных. В целом эксперты повторили свою рекомендацию 2014 г. Так, всем беременным женщинам, имеющим повышенный риск развития преэклампсии, рекомендован прием аспирина в низкой дозе – 60-150 мг/день, начиная с 12-ой недели гестации, с целью профилактики преэклампсии. Факторы риска, при которых рекомендуется использование аспирина, те же, что были перечислены выше. 

С мнениями американских специалистов согласны и их европейские коллеги. Так FIGO, FMF и «Европейская ассоциация перинатальной медицины» рекомендуют приём аспирина в дозе 100-150 мг на ночь. Особенно подчёркивается важность соблюдения назначений: при недостаточном следовании рекомендациям (пропуски и перерывы приёма, несоблюдение рекомендуемой дозировки) эффективность терапии резко снижается.

А вот что говорилось в 2018 году о применении аспирина беременными на «XXVI Европейском конгрессе перинатальной медицины»: «Исследования на больших группах женщин не показали статистически значимое снижение риска преэклампсии при назначении аспирина, но анализ постоянно показывает, что прием этого препарата улучшает исходы беременности. Малые дозы аспирина снижают риск преэклампсии, задержки роста плода и преждевременных родов».

А что о применении аспирина при беременности говорят российские специалисты? Приводим мнение, которое взято с сайта известного московского «Центра иммунологи и репродукции»: «В 2005 году аспирин был признан средством, предотвращающим тромботические осложнения у беременных с позиций доказательной медицины. Ни одно из проведённых исследований не подтвердило его тератогенного действия». 

Теперь приведем мнение авторитетного американского управления по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (FDA). FDA рекомендует «воздерживаться от приема любых нестероидных противовоспалительных средств после 19-ой недели беременности, если это не противоречит другим рекомендациям. Основная опасность заключается в развитии серьезных проблем с почками у нерожденных детей. Это, в свою очередь, может приводить к образованию недостаточных объемов амниотической жидкости, окружающей плод, что также чревато различными осложнениями. При наличии рекомендаций по приему низкодозового аспирина, следует продолжать выполнение данного назначения. Во время беременности не рекомендуется использовать аспирин в высоких дозах в качестве обезболивающего средства. При соответствующих жалобах необходимо обратиться к врачу и рассмотреть назначение парацетомола».

Как видим, противоречия между позицией МЗ РФ, российскими специалистами и авторитетными международными медицинскими сообществами налицо. 

Теперь обратимся к авторитетным фармакологическим справочникам. 

Начнем со всем известного справочника Видаль «Лекарственные препараты в России». В нем об аспирине говорится однозначно: «Противопоказано применение при беременности и в период грудного вскармливания».

Перейдем к не менее известному «Регистру лекарственных средств России». В нем сказано: «Исследования на животных продемонстрировали репродуктивную токсичность ацетилсалициловой кислоты. Применение больших доз салицилатов в первые 3 месяца беременности ассоциируется с повышенной частотой дефектов развития плода. В I-ом триместре беременности применение препаратов, содержащих ацетилсалициловую кислоту, противопоказано. Во II-ом триместре беременности до 20 недели салицилаты можно назначать только с учетом строгой оценки риска и пользы. Противопоказано применение НПВП женщинам с 20-й недели беременности в связи с возможным развитием маловодия и/или патологии почек у новорожденных (неонатальная почечная дисфункция). В последнем триместре беременности салицилаты в высокой дозе (более 300 мг/сут) вызывают торможение родовой деятельности, преждевременное закрытие артериального протока у плода, повышенную кровоточивость у матери и плода, а назначение непосредственно перед родами может вызвать внутричерепное кровоизлияние, особенно у недоношенных детей».

Влияние ацетилсалициловой кислоты на развитие плода и состояние беременной женщины

Что известно о негативном влиянии ацетилсалициловой кислоты на развитие плода и состояние беременной из отечественных и зарубежных медицинских источников? Приводим обзор литературы.

Наибольшую опасность представляет применение ацетилсалициловой кислоты в I-ом триместре беременности. До 12-ой недели гестации применять ацетилсалициловую кислоту даже в минимальной дозировке запрещено. Возможные последствия: развитие внематочной беременности, отслоение плодного яйца, самопроизвольный аборт на раннем сроке, формирование врожденных дефектов лицевого черепа (волчья пасть, заячья губа), нервной трубки (spina bifida – расщепление позвоночника), сердца (дефект межпредсердной перегородки, тетрада Фалло). При использовании ацетилсалициловой кислоты с 5-го дня последней менструации до 9-ой недели беременности могут развиваться нарушения формирования репродуктивной и мочевой систем (гипоспадия у мальчиков), деформации ребер и конечностей, полидактилия, диафрагмальная грыжа, анофтальмия. Так же известно о неблагоприятном влиянии больших доз аспирина (>300 мг) в первом триместре беременности на уровень IQ детей и их способность к обучению. Физическое развитие при этом не страдает.

Во II-ом триместре использование ацетилсалициловой кислоты в дозировке 40-80 мг/сутки по прямым показаниям оказывает наименьшее воздействие на формирование плода и течение беременности. Тем не менее, назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты в первые триместры беременности не рекомендовано без однозначной клинической необходимости. Применение ацетилсалициловой кислоты с целью обезболивания или снижения температуры в этот период опасно задержкой развития плода, преждевременной отслойкой плаценты и анемией. Если беременная принимает содержащие ацетилсалициловую кислоту препараты в I-ом и II-ом триместрах, дозировка должна быть минимальной, а курс лечения — максимально сокращен.

В III-м триместре использование аспирина также может вызвать ряд осложнений. У матери: перенашивание беременности, затяжные роды, слабость родовой деятельности, осложнения в родах (кесарево сечение, наложение акушерских щипцов, вакуум экстракция плода), послеродовое кровотечение. У ребенка: преждевременное закрытие артериального протока, легочная гипертензия, врожденная интоксикация салицилатами с поражением почек и почечной недостаточностью, рождение с низкой массой, синдром отмены (возбуждение, монотонный крик, рефлекторная раздражительность, гипертонус) и различные геморрагические осложнения (тромбоцитопеническая пурпура, петехии, гематурия, кефалогематома, субконъюнктивальные кровоизлияния, внутричерепное кровотечение). 

Учитывая эти риски применять беременным ацетилсалициловую кислоту для устранения болей различной этиологии или симптоматического лечения простудных заболеваний категорически запрещено. Нужно помнить, что ацетилсалициловую кислоту так же содержат: «Аскофен», «Цитрамон», «Копацил», «Фармадол», «Упсарин-Упса» и множество других лекарственных средств с разными торговыми названиями. 

Что говорят результаты научно-клинических исследований?

Еще в 1979 г. A.J. Crandon и D.M. Isherwood провели исследование, согласно которому у пациенток, регулярно принимающих ацетилсалициловую кислоту во время беременности, преэклампсия развивалась реже, чем у женщин, не получавших такую терапию. В последующие десятилетия более чем в 30 исследованиях было доказано преимущество ежедневного использования низких доз ацетилсалициловой кислоты во время беременности для профилактики развития преэклампсии. При этом вероятность осложнений со стороны матери и плода была низкой. Был сделан вывод о дозозависимом действии ацетилсалициловой кислоты. Анализ продемонстрировал отсутствие существенного влияния приема 60 мг ацетилсалициловой кислоты на задержку развития плода и возникновение преэклампсии, в том числе тяжелой. Предыдущие исследования показали неэффективность дозы ацетилсалициловой кислоты менее 100 мг/сутки для снижения риска развития преэклампсии у большинства женщин. 

В Кохрейновском обзоре 2007 года сообщалось о значительном снижении риска развития преэклампсии в результате приема ацетилсалициловой кислоты в дозе >75 мг/сутки или комбинации ацетилсалициловой кислоты в дозе >75 мг/сутки и дипиридамола в сравнении с приемом ацетилсалициловой кислоты в дозе <75 мг/сутки. 

В Кохрейновском обзоре 2019 года дополнительно сообщалось, что прием низких доз ацетилсалициловой кислоты снижает развитие преэклампсии на 18%. Также в обзоре отмечалось снижение риска преждевременных родов на 9%, перинатальной смертности на 14%, беременностей с тяжелыми неблагоприятными исходами, но упоминалось повышение риска послеродовых кровотечений объемом >500 мл. Еще один анализ показал эффективность ацетилсалициловой кислоты в дозе 100–150 мг/сутки против 50–80 мг/сутки для профилактики задержки развития плода.

Кроме оптимальной дозы ацетилсалициловой кислоты, активно обсуждался и срок беременности, на котором следует начинать такую профилактику. Было показано, что при начале терапии ацетилсалициловой кислоты до 16-й недели гестации у беременных из группы высокого риска значительно снижается вероятность преэклампсии и перинатальной смертности, в то время как более позднее назначение низких доз ацетилсалициловой кислоты не имело существенного преимущества. 

В 2017 году завершилось многоцентровое двойное слепое плацебо-контролируемое исследование ASPRE. Было показано, что использование перед сном ацетилсалициловой кислоты в дозировке 150 мг снижало риск развития преэклампсии. Физиологическое обоснование предпочтительного приема ацетилсалициловой кислоты перед сном связано с дифференциальным циркадным эффектом.

Выводы о применении антиагрегантов при беременности

Подведем итог. Какие выводы можно сделать из изложенного выше?

Использование антиагрегантной терапии при беременности очевидно возможно. Препаратами выбора должны быть дипиридамол, для которого нет противопоказаний, и ацетилсалициловая кислота, в отношении которой проведен большой объем исследований. Использование ингибиторов пуриновых рецепторов показано только самых в крайних случаях. 

Наиболее полярные и разнообразные мнения существуют о возможности использования при беременности ацетилсалициловой кислоты. Рекомендации, однозначно отвергающие ее применение, во главу угла ставят репродуктивную токсичность и, очевидно, основываются на принципе «как бы чего не вышло» и «лучше перестраховаться». Рекомендации, разрешающие ее применение, учитывают зависимость достигаемого эффекта и возникающих рисков от дозировки, срока беременности и строгой клинической необходимости. 

Мы считаем, что использование ацетилсалициловой кислоты при беременности возможно только в низких дозировках, не превышающих 100 мг/сутки. Использование ацетилсалициловой кислоты в дозировке свыше 100 мг/сутки в связи с ее репродуктивной токсичностью нежелательно, т.к. риски для развития плода могут быть неприемлемыми и значительно перевешивать положительный терапевтический эффект. В любом случае, использование дозировки свыше 150 мг/сутки должно быть категорически исключено. 

Важным преимуществом ацетилсалициловой кислоты перед дипиридамолом и ингибиторами пуриновых рецепторов является наличие доступных лекарственных препаратов с различной дозировкой и их низкую стоимость. 

Основанием для использования антиагрегантной терапии препаратами ацетилсалициловой кислоты у беременных на сегодня считается риск развития преэклампсии или отнесение женщины к группе риска по известным критериям. Суммируя эти критерии, перечисленные в отечественных и зарубежных источниках, можно сделать вывод, что основания для такой терапии есть не менее чем у 1/3 всех беременных женщин.

Важный лимитирующий критерий для возможности антиагрегантной терапии препаратами ацетилсалициловой кислоты – это срок беременности. Назначение препаратов ацетилсалициловой кислоты на сроке ранее 12-ой недели категорически недопустимо независимо от дозировки. Завершаться антиагрегантная терапия препаратами ацетилсалициловой кислоты должна не позднее 36-ой недели беременности. Наиболее безопасно использование ацетилсалициловой кислоты во II-ом триместре беременности. 

Почему не исследуют агрегацию тромбоцитов?content-img.png

На что мы обратили внимание? 

Из клинических рекомендаций по антиагрегантной терапии, в частности, при профилактике акушерской тромбоэмболии, сознательно или по неведению исключена объективная лабораторная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Исключена совсем, как будто она не нужна или невозможна. Исключена, несмотря на изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при беременности, опасность таких изменений и опасность антиагрегантной терапии, связанную с установленной или недостаточно изученной репродуктивной токсичностью. 

Об этой проблеме и об эффективных методах лабораторной диагностики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза подробно рассказано в статье «Лабораторная диагностика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Исследование агрегации тромбоцитов».

Назначать ли аспирин? Ответит лаборатория!

Подводя итог…

Применительно к обсуждаемой теме – назначению антиагрегантной терапии для профилактики акушерской тромбоэмболии – в завершение хочется сказать следующее. 

Конечно, финансовый аспект, стоимость обследований – важны. Но это не должно быть определяющим при терапии, направленной на предотвращение развития тромбоза или геморрагического синдрома. Тем более в крайне ответственный для матери и будущего ребенка период беременности. 

В своей практике мы неоднократно встречали крайне негативные последствия такой авантюрной экономической тактики, заканчивающейся кровотечениями, развитием тромбозов и прерыванием беременности.

Давайте задумаемся! В период беременности развивается гиперкоагуляционный синдром, сопровождающийся в том числе повышением агрегантной активности тромбоцитов. Иногда значительным! Это угрожает развитием ВТЭО, нарушением сосудистой микроциркуляции, плацентарного кровотока и может быть фатальным для развития плода. 

Для предотвращения этого, а также для профилактики и снижения риска преэклампсии предлагается использовать и используются препараты, обладающие доказанной или неизвестной репродуктивной токсичностью, о возможности применения которых и опасности их применения существуют очевидные расхождения мнений. 

И нигде, подчеркиваем – нигде не говорится, что перед назначением таких препаратов, при выборе их дозировки, для оценки достигаемого терапевтического эффекта в такой ответственный период желательно и даже необходимо использовать методы объективного контроля! 

В частности, использовать лабораторный контроль, позволяющий заранее и с высокой точностью оценить исходное состояние тромбоцитарного звена свертывающей системы крови, изменение агрегантной активности тромбоцитов или отсутствие таких изменений, риски нарушения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, оценить необходимость или отсутствие необходимости назначения антиагрегантной терапии, с высокой точностью контролировать ее эффективность в зависимости от используемых препаратов и их дозировки. 

При том, что проведение таких исследований доступно как с технологической, так и экономической точки зрения.  

Таковы факты.  

Поэтому мы считаем, что такое странное и необъяснимое исключение, игнорирование методов лабораторного контроля состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза и антиагрегантной терапии в профилактике акушерской тромбоэмболии и преэклампсии совершенно недопустимо. 

Призываем всех обратить внимание на эту проблему, решение которой на самом деле не только обязательно, но и легко доступно.