Лабораторная диагностика сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Исследование агрегации тромбоцитов

Фрагмент вебинара «Антиагрегантная терапия при беременности: критерии назначения и лабораторный контроль»

Оглавление:
Почему не исследуют агрегацию тромбоцитов?
Эффективные методы лабораторной диагностики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза
Оптическая агрегатометрия
Потоковая динамическая агрегатометрия
Импедансная агрегатометрия. Оптимальное сочетание исследований.


стрелка 1.png

  Презентация к статье


Почему не исследуют агрегацию тромбоцитов?

Hic sunt dracones

или

Terra incognita

На что мы обратили внимание? Во всех клинических рекомендациях по диагностике и лечению ВТЭО и, в частности, акушерской тромбоэмболии, в разделах, посвященных антиагрегантной терапии, присутствует одна и та же логическая цепочка. Какая?

Есть пациент с установленным основным и сопутствующими диагнозами, клиническими факторами риска. Для такого пациента, исходя из его диагнозов, рекомендуется или не рекомендуется та или иная антиагрегантная терапия, в той или иной дозировке. Есть диагноз – есть соответствующее ему лечение.

При этом из цепочки оказываются исключены два важнейших звена, как будто они вообще не важны! Какие это звенья? Это:

  • во-первых, объективная оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, на который антиагрегантная терапия будет направлена;

  • во-вторых, объективная и количественная оценка результата такой терапии, ее эффективности, достаточности или недостаточности дозировки.

Складывается впечатление, что разработчики клинических рекомендаций, собрав информацию об эффектах антиагрегантных препаратов, по умолчанию считают, что они всегда будут одними и теми же – стандартными, как и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, на который эта антиагрегантная терапия направлена.

Предполагается (не ясно почему), что диагнозу сопутствует некое предопределенное стандартное состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза - либо нормальное, либо у всех пациентов одинаковое. И есть некоторая стандартная терапия, в стандартной рекомендуемой дозировке, которая всегда и у всех пациентов должна вызывать некоторые стандартные, заранее известные изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Логика очевидно сомнительная. Зато она позволяет исключить предварительное, еще до назначения терапии, исследование того, на что терапия должна подействовать, и контроль ее действия.

О чем мы говорим? Из клинических рекомендаций по антиагрегантной терапии, в частности, при профилактике акушерской тромбоэмболии, сознательно или по неведению исключена объективная лабораторная оценка состояния сосудисто-тромбоцитарного гемостаза. Исключена совсем, как будто она не нужна или невозможна. Исключена, несмотря на изменения сосудисто-тромбоцитарного гемостаза при беременности, опасность таких изменений и опасность антиагрегантной терапии, связанную с установленной или недостаточно изученной репродуктивной токсичностью.

Поэтому, как нам очевидно, в профилактике акушерской тромбоэмболии совершенно необходимы:

  • предварительная оценка сосудисто-тромбоцитарного гемостаза еще до назначения антиагрегантной терапии,

  • объективная оценка необходимости такой терапии,

  • впоследствии оценка результатов антиагрегантной терапии.

WhatsApp Image 2022-08-28 at 12.49.44.jpeg

Почему же исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза не предусмотрены клиническими рекомендациями по антиагрегантной терапии при профилактике акушерской тромбоэмболии? Причин этому, как мы думаем несколько.

- Во-первых, это мнение, что исходное состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза у всех пациентов определяется, главным образом, концентрацией тромбоцитов. И что судить о его нарушениях или их отсутствии допустимо по одним лишь внешним клиническим признакам.

- Во-вторых, это незнание современных методов исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, возможностей этих методов, неумение интерпретировать получаемые результаты.

- В-третьих, это заведомое предположение о технологической недоступности таких методов для рутинной клинической практики или их неприемлемо высокой стоимости.

Зачем исследовать – не знаем или считаем это излишним, как исследовать – не знаем, какие методы исследований и в каких случаях предпочтительны – не знаем, где исследовать – тоже не знаем, самостоятельно оценить полученные результаты – не умеем.

Согласитесь, что такое положение выглядит странно и неприемлемо.

И уж тем более мало кто из клиницистов, кроме узких специалистов, понимает, насколько такие исследования сложны. А ведь из сотен различных клинических лабораторных исследований, используемых в широкой практике, исследования сосудисто-тромбоцитарного гемостаза – единственные, которые проводятся на живых клетках.

Эффективные методы лабораторной диагностики сосудисто-тромбоцитарного гемостаза

О каких же исследованиях идет речь? Взглянем на них, так сказать, вблизи.

Для исследований сосудисто-тромбоцитарного гемостаза помимо определения количества и размеров тромбоцитов необходимы исследования их функциональной активности в условиях, максимально приближенным к физиологическим.

Познакомимся с этими исследованиями: какие преимущества имеют используемые технологии, на каком оборудовании и с какими реагентами, тест-системами они выполняются, как их правильно называть, чтобы назначить пациенту, как могут и как должны выглядеть результаты исследований, как их понять и интерпретировать.

Разумеется, мы не претендуем на всестороннее и полное обучение наших читателей по этим вопросам, но стремимся дать хотя бы минимум основной и наиболее важной в клинической практике информации.

Функциональная активность тромбоцитов в клинической лабораторной диагностике исследуется по их агрегантной активности методом оптической агрегатометрии.

Под агрегантной активностью тромбоцитов мы понимаем их способность образовывать агрегаты в ответ на действие различных химических индукторов, прежде всего эндогенных, или в ответ на механическую стимуляцию.

При таких исследованиях полное приближение к физиологическим условиям не предполагается. Ведь мы, по сути, исследуем свойства одного тромбоцита. В то время как в организме он существует и действует в сосудистом русле, в потоке крови, в окружении других клеток и взаимодействии с сосудистой стенкой.

Тем не менее такое исследование свойств тромбоцитов по их агрегантной активности очень важно. Оно позволяет предположить, насколько активны или интактны тромбоциты будут в сосудистом русле. Насколько активно они будут участвовать в образовании тромбоцитарных агрегатов, насколько быстро и интенсивно такие агрегаты будут образовываться, какого они будут размера, насколько стабильными и устойчивыми они будут.

Не менее важно, как эти процессы будут происходить после стимуляции различными индукторами и при их различной концентрации. От этого напрямую может зависеть риск развития тромботических осложнений, нарушения сосудистой микроциркуляции или геморрагического синдрома. По этим процессам можно оценить эффект той или иной антиагрегантной терапии, достаточность, недостаточность или избыточность ее дозировки.

При потоковой динамической агрегатометрии функция тромбоцитов исследуется в условиях, максимально приближенных к физиологическим, в естественном клеточном окружении, в потоке крови, то есть в условиях гемодинамического сдвига, с имитацией взаимодействия тромбоцитов с сосудистой стенкой.

Создавая такие условия, максимально приближая их к физиологическим и воздействия на тромбоциты эндогенными индукторами, мы имеем возможность в лабораторных условиях моделировать развитие окклюзии микроциркуляторного русла. Оценивая динамику этого процесса и влияние на него тех или иных индукторов агрегации, мы можем лучше представить себе протекание тех же процессов в организме, риски развития тромботических или геморрагических осложнений. В том числе оценить влияние на происходящее в условиях, максимально приближенных таким образом к физиологическим, различной антиагрегантной терапии.

Важным преимуществом такого направления исследований можно считать то, что его результаты будут зависеть не только от свойств тромбоцитов, но и от их количества. И также от количества других клеток крови, ее реологических свойств. В то же время подобный способ исследований не позволяет оценить влияние различных концентраций эндогенных индукторов агрегации и динамику процесса.

В целом, исследование агрегантной активности тромбоцитов (методом оптической агрегатометрии) позволяет нам точнее, подробнее, глубже оценить их свойства, как отдельных клеток. Если так можно сказать, познакомится с их «характером». В то время как исследование в условиях естественного клеточного окружения и гемодинамического сдвига (методом потоковой динамической агрегатометрии) помогает представить, как те же тромбоциты будут работать в физиологических условиях.

Вместе эти направления исследований, дополняя друг друга, позволяют максимально полно оценить состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза.

Обращаю ваше внимание, что в зависимости от вида антиагрегантной терапии, механизма ее действия, дозировки, в некоторых случаях даже коммерческих модификаций препаратов, результаты таких исследований будут различны. И при этом предсказуемы.

Иными словами, мы знаем, что в ответ на ту или иную антиагрегантную терапию может или должно происходить, а что не должно, что свидетельствует об адекватности выбранных препаратов или дозировки, а что указывает на их неправильный выбор.

Рассмотрим эти исследования подробнее, в том числе покажем на примерах агрегатограмм, как интерпретировать их результаты.

Оптическая агрегатометрия

Оптическую агрегатометрию иногда называют исследованием тромбоцитарной агрегации по Борну.

Для этого исследования из венозной крови пациента центрифугированием получают т.н. богатую тромбоцитами плазму крови. Она является носителем, «концентратом» изучаемых тромбоцитов. Одновременно, она содержит и все другие компоненты плазмы крови, многие из которых нужны для тромбоцитарной агрегации (фактор Виллебранда, фибронектин, витронектин, тромбоспандин и др.).

К этой плазме поочередно и в разных концентрациях добавляются различные индукторы агрегации (АДФ, адреналин, коллаген, арахидоновая кислота, ристомицин, тромбин). Эти индукторы активируют тромбоциты и запускают процесс развития их агрегации.

После этого в течение определенного времени происходит запись так называемой агрегатограммы – графика, иллюстрирующего динамику формирования тромбоцитарных агрегатов. Диагностическое значение имеет задержка развития агрегации, скорость развития агрегации, интенсивность или амплитуда агрегации, характер агрегатограммы (одноволновая/двухволновая, обратимая/частично обратимая/необратимая), скорость и амплитуда дезагрегации.

Все эти параметры в свою очередь зависят от концентрации индуктора. Для некоторых индукторов (например, для АДФ) может использоваться до 8 различных концентраций.

Такое исследование дает понимание агрегантной активности тромбоцитов.

Обращаем ваше внимание, что урезанное, ограниченное исследование тромбоцитарной агрегации лишает исследователя и врача важной диагностической информации. Как это может происходить?

Например, вместо записи графика агрегатограммы в лаборатории для упрощения работы и снижения себестоимости исследования может фиксироваться лишь одно цифровое значение, отражающее интенсивность (амплитуду) агрегации в какой-то момент исследования, по сути характеризуя только одну точку на агрегатограмме. В этом случае в бланке результата ответ будет представлен исключительно в цифровой форме (индуктор – результат в %). Такая форма представления результатов обессмысливает исследование, поскольку утрачивается большая часть важной информации.

К тому же эффекту может приводить использование только какой-то одной концентрации индуктора или использование какого-нибудь одного так называемого «универсального» индуктора.

Повторим, такой «экономный» подход лишает врача минимум 3/4 информации, которую можно было бы получить и которая в итоге позволила бы максимально правильно оценить риски тромбоза, нарушения сосудистой микроциркуляции, достаточность или недостаточность дозировки антиагрегантов.

Разновидностью оптической агрегатометрии является исследование так называемой спонтанной агрегации тромбоцитов, при котором их химической активации не происходит – используется только механическая активация, имитирующая нарушение нормального кровотока с ламинарной, лишенной турбулентных возмущений гемодинамикой. Такое исследование тоже важно, поскольку нарушение ламинарной гемодинамики, завихрения, турбуленция в токе крови рассматривается как важный фактор активации тромбоцитов. Нужно заметить, что такое исследование ни в коей мере не может заменить использование индукторов агрегации, поскольку в организме именно они служат основным механизмом активации тромбоцитов. Но исследование спонтанной агрегации тромбоцитов безусловно важно в качестве дополнительного. Оно показывает на что «способны» тромбоциты в ответ только на механическую стимуляцию и какую активность от них «можно ожидать» после химической активации.  

Как выглядит результат оптической агрегатометрии и как его интерпретировать?

Результат оптической агрегатометрии содержит:

- Агрегатограмму – график, иллюстрирующий динамику формирования тромбоцитарных агрегатов,

- Цифровые значения регистрируемых параметров вместе с референсными интервалами.






Агрегатограммы после индукции АДФ и механического воздействия без индукторов (спонтанная агрегация):

Образец агрегатограммы при нормальной агрегации:

- с индуктором аденозиндифосфорная кислота – АДФ (ADP) в концентрациях от 0,1 мкМ/л, 0,5 мкМ/л, 1 мкМ/л, 2 мкМ/л, 5 мкМ/л, 10 мкМ/л.

Чем выше концентрация АДФ, тем быстрее развивается агрегация и тем больше ее интенсивность (амплитуда). Также повышение концентрации АДФ замедляет дезагрегацию и снижает ее скорость (интенсивность). После индукции АДФ необратимая агрегация развивается при концентрации АДФ не менее 2 мкМ/л (график красного цвета). При меньшей концентрации АДФ агрегация быстро становится обратимой (1 мкМ/л – график зеленого цвета), поскольку первоначальное экзогенное (за счет химического реактива) воздействие АДФ на тромбоциты не поддерживается высвобождением из них собственных индукторов агрегации, содержащихся в тромбоцитарных пулах хранения (альфа-гранулах, дельта-гранулах, цитоплазме). Повышение концентрации АДФ свыше 5 мкМ/л (график лилового цвета) практически не приводит к более быстрой и более интенсивной агрегации.

- без индукции (SPA – график салатового цвета) - спонтанная агрегация отсутствует либо незначительная.

Образец агрегатограммы при гиперагрегации:

 - с индуктором аденозиндифосфорная кислота – АДФ (ADP) в концентрациях от 0,1 мкМ/л, 0,5 мкМ/л, 1 мкМ/л, 2 мкМ/л, 5 мкМ/л, 10 мкМ/л.

После индукции низкими концентрациями АДФ (0,1 мкМ/л и 0,5 мкМ/л – графики черного и розового цвета) наблюдается развитием тромбоцитарной агрегации, чего в норме с такими низкими концентрациями индуктора не происходит.

Также наблюдается спонтанная агрегация тромбоцитов после одной только механической стимуляции без химической индукции (SPA – график салатового цвета).

Имеет значение не только развитие спонтанной агрегации или агрегации в ответ на воздействие низких концентраций АДФ — важна также ее скорость и интенсивность. Как правило, чем меньше концентрация индуктора, тем медленнее и позднее в ответ на его воздействие развивается агрегация.

Важным маркером гиперагрегации является то, что ее интенсивность после индукции низкими (0,1 мкМ/л и 0,5 мкМ/л – графики черного и розового цвета) и высокими (5 мкМ/л и 10 мкМ/л – графики лилового и серого цвета) концентрациями АДФ, а также только в результате механического воздействия (спонтанная агрегация – график салатового цвета) оказывается максимально возможной. 

Образец агрегатограммы при гипоагрегации:

с индуктором аденозиндифосфорная кислота АДФ (ADP) в концентрациях от 0,1 мкМ/л, 0,5 мкМ/л, 1 мкМ/л, 2 мкМ/л, 5 мкМ/л, 10 мкМ/л.

Интенсивность (амплитуда) агрегации резко снижена. Скорость и интенсивность дезагрегации повышена. Спонтанная агрегация отсутствует.

Агрегация оказывается ослаблена и обратима при тех концентрациях АДФ, которые в норме вызывают более выраженную, интенсивную и необратимую агрегацию (2 мкМ/л и 5 мкМ/л – графики красного и лилового цвета).

Причиной может быть дефицит эндогенных индукторов агрегации, содержащихся в тромбоцитарных пулах хранения, нарушение их высвобождения, дефекты тромбоцитарных рецепторов, снижение активности тромбоцитарных ферментов (тромбоксансинтетазы, фосфолипазы А2) и другие тромбоцитопатии. Но чаще это является результатом антиагрегантной терапии.

Блокаторы P2Y12-рецепторов оказывают намного более сильное воздействие на тромбоциты, чем ингибиторы циклооксигеназы (ЦОГ) или фосфодиэстеразы (ФДЭ). Это проявляется кратно большим снижением интенсивности (амплитуды) агрегации, увеличением скорости и интенсивности дезагрегации.  

Образец агрегатограммы при гипоагрегации на фоне приема ингибиторов ЦОГ (ацетилсалициловая кислота, 75 мг/сут.).


с индуктором аденозиндифосфорная кислота АДФ (ADP) в концентрациях от 0,1 мкМ/л, 0,5 мкМ/л, 1 мкМ/л, 2 мкМ/л, 5 мкМ/л, 10 мкМ/л.

На фоне приема ингибиторов ЦОГ после индукции АДФ наблюдается снижение интенсивности (амплитуды) агрегации и значительное повышение скорости дезагрегации.

 




Образец агрегатограммы при гипоагрегации на фоне приема блокаторов тромбоцитарных P2Y12-рецепторов (клопидогрел, 75 мг/сутки)


с индуктором аденозиндифосфорная кислота АДФ (ADP) в концентрациях от 0,1 мкМ/л, 0,5 мкМ/л, 1 мкМ/л, 2 мкМ/л, 5 мкМ/л, 10 мкМ/л.

Интенсивность (амплитуда) агрегации значительно снижена даже при высоких концентрациях индукторов.

Скорость и интенсивность дезагрегации значительно повышена – даже при высоких концентрациях индукторов быстрая полная дезагрегация,.




Агрегатограммы после индукции адреналином, коллагеном, арахидоновой кислотой и ристомицином:

Образец агрегатограммы при нормальной агрегации:

С индукторами адреналин (Epi) в концентрации 5 мкМ/л, коллаген (Col) в концентрации 2,5 мкг/мл, арахидоновая кислота (Ara) в концентрации 1 мМ/л, ристомицин (Ris) в концентрациях 0,5 и 1,25 мг/мл

На агрегатограмме, иллюстрирующей развитие агрегации после индукции адреналином (Epi – график зеленого цвета) заметно развитие второй волны агрегации, возникающей вследствие высвобождения эндогенных индукторов из тромбоцитарных пулов хранения.




Образец агрегатограммы при гиперагрегации:

С индукторами адреналин (Epi) в концентрации 5 мкМ/л, коллаген (Col) в концентрации 2,5 мкг/мл, арахидоновая кислота (Ara) в концентрации 1 мМ/л, ристомицин (Ris) в концентрациях 0,5 и 1,25 мг/мл

Задержка развития агрегации после воздействия индуктора укорочена. Скорость развития агрегации повышена. Снижена интенсивность дезагрегации. Вторая волна агрегации после индукции адреналином (Epi – график зеленого цвета) сглажена и сливается с первой из-за более быстрого и интенсивного развития.




Образец агрегатограммы при гипоагрегации на фоне приема ингибиторов ЦОГ (ацетилсалициловая кислота, 75 мг/сут.)

С индукторами адреналин (Epi) в концентрации 5 мкМ/л, коллаген (Col) в концентрации 2,5 мкг/мл,
арахидоновая (Ara) в концентрации 1 мМ/л, ристомицин (Ris) в концентрациях 0,5 и 1,25 мг/мл








Образец агрегатограммы при гипоагрегации на фоне приема ингибиторов ЦОГ (ацетилсалициловая кислота, 100-150 мг/сут.)

С индукторами адреналин (Epi) в концентрации 5 мкМ/л, коллаген (Col) в концентрации 2,5 мкг/мл, арахидоновая кислота (Ara) в концентрации 1 мМ/л, ристомицин (Ris) в концентрациях 0,5 и 1,25 мг/мл

После индукции арахидоновой кислотой (Ara – график черного цвета) на фоне терапии ингибиторами ЦОГ агрегация практически не развивается или ее интенсивность снижена многократно, что является характерным признаком.

Агрегация с адреналином (Epi – график зеленого цвета) на фоне терапии ингибиторами ЦОГ также резко ослаблена, прежде всего за счет нарушения развития второй волны агрегации.

При высоких дозировках ингибиторов ЦОГ ослабляется агрегация с коллагеном (Col – оранжевый график).

После прекращения приема ингибиторов ЦОГ происходит нормализация агрегатограмм, обусловленная постепенной элиминацией из сосудистого русла тромбоцитов с заблокированной ЦОГ. Этот процесс занимает от одной до двух недель. Чем больше времени прошло после прекращения приема ингибиторов ЦОГ, тем меньшие изменения наблюдаются на агрегатограммах.

Также интенсивность изменений зависит и от дозировки ингибиторов ЦОГ: чем доза ингибитора ЦОГ больше, тем более выраженные изменения наблюдаются.

Потоковая динамическая агрегатометрия

Рассмотрим теперь второе направление исследований. Мы говорим об исследовании функции тромбоцитов в условиях, приближенных к физиологическим более, чем это достигается при оптической агрегатометрии.

Таким исследованием является т.н. потоковая или проточная динамическая агрегатометрия.

Для ее проведения используется цельная кровь, пропускаемая через специальный картридж, содержащий микроскопическое отверстие. На это отверстие, имитирующее просвет сосуда или участок его повреждения, нанесены индукторы агрегации. Существует 3 варианта картриджей:

  • содержащие коллаген и адреналин,

  • содержащие коллаген и АДФ,

  • содержащие только АДФ.

В ходе исследования определяется время окклюзии картриджа, развивающейся за счет образования и постепенного накопления в отверстии тромбоцитарных агрегатов, что ведет к уменьшению его просвета. В результате скорость протекания крови постепенно снижается, вплоть до полной остановки потока.


 Как выглядит результат потоковой динамической агрегатометрии и как его интерпретировать?


 Результат динамической потоковой агрегатометрии содержит:

 - Агрегатограмму – график, иллюстрирующий снижение скорости потока крови через отверстие в картридже, которое моделирует просвет сосуда,

 - Цифровые значения регистрируемых параметров вместе с референсными интервалами.

 Диагностическое значение имеют:

 - изменение скорости потока,

 - динамика этого процесса,

 - объем прошедшей через отверстие крови,

- время окончательной окклюзии с учетом типа индуктора и концентрации тромбоцитов.

Ускоренная окклюзия говорит о гиперагрегации, повышенном риске тромбоза и нарушения сосудистой микроциркуляции.

Замедленная окклюзия указывает на гипоагрегацию и нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза, которое может сопровождаться развитием геморрагического синдрома.

Важно и то, под воздействием каких индукторов наблюдается замедленная или ускоренная окклюзия.

Помимо агрегантной активности тромбоцитов скорость развития окклюзии зависит от их концентрации, биохимического состава крови (например, концентрации и свойств фактора Виллебранда) и ее реологических характеристик.

Скорость окклюзии может ускоряться (при гиперагрегации) или снижаться (при гипоагрегации) в разной степени. Происходит это в зависимости от агрегантной активности тромбоцитов, их концентрации, чувствительности к тем или иным индукторам, факторам адгезии, реологических свойств крови, действия антиагрегантной терапии, ее дозировки. В крайних случаях гипоагрегации окклюзия может не развиваться за весь период тестирования.

Агрегатограммы после индукции АДФ (исследование ингибирования P2Y12-рецепторов тромбоцитов):

   

Агрегатограммы после индукции коллагеном и АДФ:

   

Агрегатограммы после индукции коллагеном и адреналином:

   

Импедансная агрегатометрия. Оптимальное сочетание исследований.

Еще одним методом исследования тромбоцитарной агрегации является импедансная агрегатометрия.

Она основана на измерении электрического сопротивления при скоплении на электродах, погруженных в исследуемую кровь, тромбоцитарных агрегатов. Инициируется тромбоцитарная агрегация также добавлением различных индукторов агрегации.

Преимуществом метода является использование цельной крови, что безусловно приближает технологию к физиологическим условиям. Но по чувствительности этот метод значительно уступает оптической агрегатометрии. При этом импедансная агрегатометрия не обеспечивает такого же приближения к физиологическим условиям, которое достижимо с использованием потоковой технологии агрегатометрии.

Поэтому, исходя из собственного опыта работы, мы пришли к выводу, что для получения максимума объективной диагностической информации наиболее оптимально сочетание оптической и потоковой агрегатометрии.

Разумеется, чем больше различных индукторов и методов детекции задействуется при исследовании, тем более точно и объективно удается охарактеризовать функциональную активность тромбоцитов, эффективность используемой антиагрегантной терапии и состояние сосудисто-тромбоцитарного гемостаза в целом.

Стремление к сокращению объема исследований, отказ от какой-то из описанных технологий, использование только одного индуктора или тем более исследование только спонтанной агрегации неизбежно ведет к уменьшению объема получаемой информации и снижению ее диагностической достоверности. Зачастую это аргументируется экономическими соображениями.

Но оправдана ли такая экономия, особенно если речь идет о беременных женщинах или пациентах с тромбоцитопатиями?


Оборудование:
Автоматический коагулометр CS-2000i, Sysmex, Япония
Агрегометр PFA-200 «Siemens Healthcare Diagnostics», США
Импедансный агрегометр CHRONO-LOG 590-2D, CHRONO-LOG Corporation, США